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    青少年膝關節盤狀半月板撕裂的修復經驗分享

    2024-04-15 14:33 閱讀:2426 來源:愛愛醫 作者:董福 責任編輯:柳葉彎刀
    [導讀] 膝關節盤狀半月板又稱盤狀軟骨,是一種發育異常,其組織結構和大體形態與正常半月板有較大差別,因體部呈盤狀而得名,較正常半月板大而厚。盤狀半月板的寬度和高度異常增大,在承受正常壓力的情況下更容易發生損傷。盤狀半月板以膝關節外側多見,內側的盤狀半月板很少

    膝關節盤狀半月板又稱盤狀軟骨,是一種發育異常,其組織結構和大體形態與正常半月板有較大差別,因體部呈盤狀而得名,較正常半月板大而厚。盤狀半月板的寬度和高度異常增大,在承受正常壓力的情況下更容易發生損傷。盤狀半月板以膝關節外側多見,內側的盤狀半月板很少。不少外側盤狀半月板發現于青少年人群,原因是青少年人群運動強度較大,運動頻率高,引起盤狀半月板過早出現退變甚至撕裂,繼發膝關節持久不消失的痛感,到醫院就診后進行膝關節核磁共振檢查而被發現。

    筆者在臨床工作中已治療過較多例該類患者,人群年齡從12~17歲不等,有時遇到較為棘手的問題,少數青少年患者的盤狀半月板撕裂較為嚴重,面臨著完全切除的風險,但過早完全切除青少年的盤狀半月板,將有可能較早出現膝關節退變及功能受限,甚至出現膝關節力線異常,因此需積極修復保留其受損的半月板組織?,F將治療經驗分享如下。

    病例資料

    男性,中學生,15歲,主 訴:雙膝疼痛、活動受限1年,左膝疼痛加重半年。平素愛好運動,自訴1年前運動后出現雙膝疼痛、活動受限,未重視,半年前打球扭傷后患者左膝疼痛加重,不能完全下蹲,曾到外地醫院就診,查MRI提示半月板損傷,建議手術治療,患者因學業因素,未手術治療,予患肢制動、免負重?;颊攥F為手術治療,遂到我院門診就診,門診擬左膝半月板損傷、左膝盤狀半月板收入院。我院再次復查左膝核磁共振提示:1.考慮左膝外側盤狀半月板,厚度約6mm,并半月板水平撕裂,請結合臨床,建議必要時復查。2、考慮左膝關節前交叉韌帶損傷。3、左膝關節少量積液。

    由于撕裂的盤狀半月板長期不處理,已出現膝關節軟骨及交叉韌帶的磨損。完善術前準備后擇期行關節鏡下左膝關節清理+盤狀半月板切除成形+半月板縫合術。術后予制動2周后開始循序漸進功能鍛煉,經過兩年多的隨訪?;謴土己?,未見膝關節明顯疼痛,復查未見半月板再次撕裂。

    膝關節外側盤狀半月板嚴重撕裂的處理經驗:

    術前仔細閱片,判斷外側盤狀半月板撕裂的起始位置,大部分患者撕裂的起始部位是半月板后根部,該部位由于受到旋轉以及屈曲的暴力較多,較早出現退變與撕裂。后根出現撕裂后下一步會沿著半月板后角的滑膜緣繼續延伸,直至半月板前根部,當撕裂過大后就有可能形成桶柄狀,撕裂的半月板翻轉后擠壓到髁間窩,出現膝關節交鎖。

    術中常規建立膝關節前外側及前內側入路,兩個入路可根據需要互為操作通道以及觀察通道。對于身材高大、肌肉強壯的青少年,由于其關節間隙狹窄,術中操作空間較小,這兩個入路最好位于膝關節間隙水平,過高或者偏低都有可能導致器械進入困難,不利于縫合半月板后角,并且可能容易引起醫源性軟骨損傷。由于青少年患者尚未完全發育成熟,膝關節的力線未完全定型,術中應盡量保留半月板組織,避免切除過多引起力線異常。而要想做到切除與保留半月板組織的均衡,需要一套不同角度的半月板咬鉗(蘭鉗),尤其在處理前角拐彎處的組織時,需要直角型的蘭鉗,若沒有該種器械,則可采取尖刀片進行切除成形,但尖刀容易傷及軟骨組織,甚至操作不當可能損傷前交叉韌帶。

    最棘手的處理細節是如何保留與縫合已撕裂的半月板后根與后角。當進行盤狀半月板成形后,往往會遇到保留下的半月板后根與后角組織已成為游離組織,一旦縫合不牢固,術后出現不愈合再次撕裂的可能性較大,因此要不惜多花時間及縫合線進行固定。切除成形后保留下的半月板組織,可采取全內縫合、由內而外縫合、由外而內縫合。后根部及后角部可采取半月板縫合器進行全內縫合固定,也可在膝關節后外側采取縱向的輔助切口,利用半月板拉鉤保護膝后方血管神經后采取徒手的由內而外縫合法進行固定,如此縫合比較牢固。對于半月板體部的縫合,可采取上述三種縫合法,前角的縫合適合采取由外而內法縫合固定。

    為了避免膝關節腘動脈損傷,術中縫合后角及后根部需注意進針深度及方向,以免醫源性損傷。在縫合腘肌腱區的半月板組織時,應避開腘肌腱,以免出現術后縫線牽扯疼痛,影響康復。有時候由于后根部組織薄弱,半月板縫合器縫合強度不足,還需要進行經骨隧道進行后根固定。

    術后4周內,全天都需要佩戴支具,術后4~6周佩戴支具逐步負重行走,術后8~10周脫拐完全負重行走。盤狀半月板切除修復后,愈合過程較慢,有文獻建議術后一年內盡量避免進行運動。半月板屬于纖維軟骨,愈合后的組織并不屬于正常的纖維組織,其生物強度與正常半月板組織有較大的差別,過早的運動可能出現再次撕裂。

    討論:

    青少年的盤狀半月板撕裂相較成年人來說處理更加棘手與復雜,因為青少年尚處于生長發育期,膝關節尚未完全發育成熟,處理不當可能造成膝關節力線異常,尤其是完全切除半月板組織后。因此在處理青少年的盤狀半月板時,應盡量保留足夠的半月板組織。對于未有明顯撕裂的青少年盤狀半月板,手術時以成形為主,對于已有明顯撕裂者,成形后需積極進行縫合固定。

    本例患者出現損傷及癥狀后,由于對該疾病認識不足,并且過于看重學業,遲遲未得到治療,導致外側的盤狀半月板出現大范圍的撕裂,并且撕裂的半月板組織已翻轉卡壓膝關節,已出現軟骨及前交叉韌帶的磨損,錯過了早期治療的好時機,術中不得不行挽救性的半月板縫合,半月板后根部及后角部需縫合9針才能達到目的,不但增加了醫療費用,也給術后的康復帶來較大的難度。

    術中高質量的修復是術后成功的基礎,該例患者采取了全內縫合+由外而內縫合,得到了牢固可靠的修復,其中后根及后角的縫合就達到了9針。有了穩固的修復,還要術后進行嚴格的固定,筆者個人認為術后最好能固定2周再開始進行屈膝鍛煉,過早進行屈膝鍛煉有可能導致縫線松脫。盡量不要大于4周才開始屈膝鍛煉,很有可能出現膝關節粘連而導致屈膝困難。

    半月板修復術后,下肢肌力的訓練是貫穿于整個康復過程的,缺乏下肢力量訓練,容易出現膝關節不穩定。從隨訪的結果來看,該患者的外側半月板組織獲得了較好的愈合。從另一方面也說明了青少年的半月板組織愈合能力較強,愈合能力強于成年人,因此在治療時應盡量縫合保留足夠的半月板組織,給青少年患者一個愈合的機會。否則過早完全切除其盤狀半月板,將有可能繼發膝關節外翻等力線異常。

    在處理盤狀半月板撕裂時,最考驗術者的是如何成形與保留后根及后角部的半月板組織、并將其成功縫合好,這不但需要建立良好的手術入路,而且還要準備足夠齊全的手術工具,并且熟練使用上述的幾種縫合方法,如此才能做好盤狀半月板成形與縫合手術。術后的康復與手術同等重要,缺一不可。

    小結

    盤狀半月板是一種先天性的半月板變異,青少年若只是單純在體檢時發現的盤狀半月板,未見撕裂也沒有任何癥狀,無需治療;若發現有撕裂沒有任何癥狀或膝關節的退變及軟骨損傷也可以繼續觀察,定期復查即可。對于盤狀半月板損傷有癥狀的患者,建議避免劇烈活動,改變生活方式,對癥治療。若癥狀仍無緩解,則建議積極手術治療,尤其是一些屈伸活動受限的患者,因為長時間的盤狀半月板組織卡壓膝關節,可能導致膝關節軟骨及交叉韌帶磨損,術后也很難完全恢復,需要長時間的功能鍛煉。在手術時應盡量保留足夠的半月板組織,并且積極縫合撕裂的半月板組織。




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