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              半夏瀉心湯證的形成

              2011-12-09 10:29 閱讀:3659 來源:中國中醫藥報 責任編輯:申瓊鶴
              [導讀] 半夏瀉心湯方出自《傷寒論》第149條:傷寒五、六日,嘔而發熱者,柴胡湯證據,而以他藥下之,柴胡證仍在者,復與柴胡湯。此雖已下之,不為逆,必蒸蒸而振,卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者,此為結胸也,大陷胸湯主之。但滿而不痛者,此為痞,柴胡不中與之

                  半夏瀉心湯方出自《傷寒論》第149條:“傷寒五、六日,嘔而發熱者,柴胡湯證據,而以他藥下之,柴胡證仍在者,復與柴胡湯。此雖已下之,不為逆,必蒸蒸而振,卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者,此為結胸也,大陷胸湯主之。但滿而不痛者,此為痞,柴胡不中與之,宜半夏瀉心湯。半夏半升(洗),黃芩、干姜、人參、甘草(炙)各三兩,黃連一兩,大棗十二枚(擘)。上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,溫服一升,日三服。”

                  分析本方證成因,病起外感,發于太陽,過五六日轉入少陽。本當治以和解,而誤用下法,少陽證不見,而見心下痞滿。

                  考少陽病的成因,“血弱氣盡,腠理開,邪氣因入”,故小柴胡湯中需要用人參、炙甘草、生姜、大棗,再合半夏,溫中補虛。如果誤用大黃、芒硝寒下,從臨床所見來看,當轉屬太陰虛寒證,所謂的少陽郁熱,離開少陽即無安身之地,當被硝、黃清瀉而無存。這樣一來,也就無法形成半夏瀉心湯證(更不可能形成熱實結胸之大陷胸湯證)。

                  《傷寒論》第110條有“此本柴胡證,下之而不得利,今反利者,知醫以丸藥下之,非其治也。”可見,當時之醫有以丸藥誤下柴胡證者。劉渡舟教授在《傷寒論詮解》中說:“丸藥多系巴豆制劑,其性辛熱燥烈,以丸藥瀉下,腸道雖通,但燥熱不去……”“據考證,后漢一些醫生習用這類丸藥治療傷寒病,其結果是大便雖通,但內在的燥熱不能根除,往往給進一步辨證治療造成困難。”

                  半夏瀉心湯證當屬用此類丸藥誤下而成。

                  誤下,柴胡證已罷,自當不需要使用小柴胡湯。本有中虛,誤下后中虛之證自當依然存在(或可加重,但不會減輕)。小柴胡湯重用柴胡,輕用黃芩,黃芩在方中僅占溫中補虛藥量的五分之一,可見小柴胡湯證的郁熱重在郁。盡管下法為誤用,但少陽之證已無,說明少陽之郁已開。郁開,也就談不到熱陷。因此,半夏瀉心湯方證中的熱主要是由誤用丸藥引起的燥熱。這樣理解,本證中中焦虛、寒、熱并見也就順理成章了。

                  從方藥組成看,原有的中虛,仍然用人參、炙甘草、生姜、大棗、半夏治療??紤]病證較少陽病為里,故以相對偏于走里之干姜易偏于走表之生姜。加用黃芩、黃連治療丸藥所引起的燥熱。至于心下痞滿的形成,是在原有虛寒基礎上燥熱壅塞引起,是寒熱并存,談不到互結。

                  再看《傷寒論》第158條:“傷寒中風,醫反下之,其人下利,日數十行,谷不化,腹中雷鳴,心下痞硬而滿,干嘔,心煩不得安。醫見心下痞,謂病不盡,復下之,其痞益甚。此非結熱,但以胃中虛,客氣上逆,故使硬也,甘草瀉心湯主之。”盡管文中說“此非結熱”,看似文中所謂的下當指用大黃、芒硝類寒下法下結熱。但試想,用寒下已下至腹中雷鳴、完谷不化、大便日數十行,并且在此基礎上又復下之,人體有多少陽氣可供如此寒下,如此寒下后身體內還可能有實熱存在嗎?還可能有使用黃芩、黃連清瀉的機會嗎?顯然這里所講的下仍然是巴豆類的熱下劑。

                  本證并非由少陽誤下而起,而是由傷寒中風誤下而來。屢經誤下,中焦陽氣受損,故用人參、炙甘草、干姜、大棗、半夏溫補中焦,考慮中虛較前為重,故較半夏瀉心湯重用甘草補中,尚有針對心煩、下利之緩急之用。仍用黃芩、黃連清解丸藥之燥熱。

                  如上所述,可以把半夏瀉心湯證看作是在中焦虛寒證的基礎上伴有實熱內滯。半夏瀉心湯方是由治療中焦虛寒的人參、炙甘草、干姜、大棗、半夏和治療中焦實熱的黃芩、黃連兩組藥物組成。

                  說到中焦虛寒,我們自然想到了理中湯。從藥物組成看,理中湯去白術加半夏、大棗即為本方中溫補中焦的藥組。之所以用半夏而不用白術,是因為病位在心下而非臍腹部。后世方理中湯加黃連,即連理湯。雖組方極似半夏瀉心湯,但主治則完全不同。

                  上述分析是基于半夏瀉心湯在《傷寒論》中治療外感病誤治后的變證。而后世所謂辛開苦降治療中焦寒熱互結證,多用于內傷病,屬半夏瀉心湯方的拓展應用。


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