臨床經(jīng)驗：如何預防跟骨骨折手術(shù)中皮膚壞死？
2020-12-10 15:08
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫
作者：王東偉
責任編輯：
[導讀] 開(kāi)放性損傷根據軟組織破壞程度，預后較差，醫生要重視。
跟骨骨折發(fā)病率占跗骨骨折發(fā)病率的60%，全身骨折的2%，對于有移位的跟骨骨折在臨床上常采取手術(shù)治療，最常采用的手術(shù)入路方式為足外側擴大L型切口入路復位鋼板固定，此術(shù)式術(shù)野顯露好，但皮膚壞死機率大，據報道大約有25%的跟骨骨折患者術(shù)后會(huì )出現切口周?chē)つw壞死等并發(fā)癥，如果出現大面積皮膚壞死、軟組織缺損、鋼板外露會(huì )導致災難性的后果。怎樣才能降低皮膚壞死概率呢？
1.避免高風(fēng)險因素；糖尿病、吸煙是導致術(shù)后皮膚壞死的高風(fēng)險因素，對于吸煙患者，術(shù)前應向其詳細告知可能出現的不良后果，囑其在切口愈合以前應禁止吸煙。糖尿病患者應將空腹血糖控制在8.0mmol/L以下，餐后血糖控制在10.0mmol/L以下。
2.軟組織情況評估；對于嚴重的跟骨骨折軟組織損傷嚴重，會(huì )在皮膚表面形成張力性水泡，切不可將水泡戳破，因為水泡表皮破裂后會(huì )失去屏障，細菌容易覆著(zhù)于表面，增加感染機率。另外在設計皮膚切口時(shí)應盡量避開(kāi)水泡部位。
3.手術(shù)時(shí)機的選擇；手術(shù)時(shí)機可選擇在傷后12-24小時(shí)內，因為此時(shí)軟組織水腫還比較輕，如果不能行急診手術(shù)就應將手術(shù)時(shí)間推遲到7-14天以后，待腫脹消退，皮膚出現皺褶時(shí)再進(jìn)行手術(shù)。對于軟組織損傷嚴重的還可以再適當延長(cháng)時(shí)間，切不可腫脹未消退就進(jìn)行手術(shù)。
4.術(shù)前對患處的處理；對于跟骨骨折患者術(shù)前應給予石膏托或者支具進(jìn)行固定，避免骨折斷端對軟組織激惹而加重損傷，同時(shí)鼓勵患者活動(dòng)足趾，有利于消腫。術(shù)前可以局部冷敷、配合間歇性加壓泵治療可以促進(jìn)腫脹消退，縮短手術(shù)等待時(shí)間。
5.手術(shù)技術(shù)
（1）手術(shù)切口的設計臨床上最常采用的足外側擴大L型切口應由兩部分構成，遠端起自第五跖骨基底，沿足背與足底皮膚交界線(xiàn)水平走形，縱向切口起自足跟上方6-8厘米，跟腱與腓骨后方中點(diǎn)向遠端延伸。因為這樣的切口正好位于足外側兩個(gè)不同血供分布區域的分水嶺，對皮膚血運破壞小，可以降低皮膚壞死的概率，另外如果技術(shù)條件允許應盡量選擇微創(chuàng )手術(shù)，例如跗骨竇切口入路。
（2）骨膜下剝離切口應直達骨皮質(zhì)，并向前向上做骨膜下分離，形成全層皮瓣，切不可逐層分離。
（3）控制手術(shù)時(shí)間應熟練掌握手術(shù)復位技巧，避免不必要的操作，盡量在一個(gè)驅血帶時(shí)間內完成手術(shù)，可以有效減輕術(shù)后軟組織腫脹，降低皮膚壞死概率。（4）縫合技術(shù)推薦使用Allgower-Donati法縫合切口，此種縫合方法對切口周?chē)つw血運影響小，有助于降低皮膚壞死概率。
（5）術(shù)中放置負壓引流手術(shù)結束后需要安置負壓引流，術(shù)后將積血充分引流，避免形成皮膚下血腫，影響切口愈合。
（6）換藥與拆線(xiàn)定期換藥，保持切口周?chē)つw干燥，術(shù)后2-3周左右拆除縫合線(xiàn)，拆線(xiàn)前應囑患者避免活動(dòng)，以免縫合線(xiàn)張力過(guò)大影響皮膚血運。
1.避免高風(fēng)險因素；糖尿病、吸煙是導致術(shù)后皮膚壞死的高風(fēng)險因素，對于吸煙患者，術(shù)前應向其詳細告知可能出現的不良后果，囑其在切口愈合以前應禁止吸煙。糖尿病患者應將空腹血糖控制在8.0mmol/L以下，餐后血糖控制在10.0mmol/L以下。
2.軟組織情況評估；對于嚴重的跟骨骨折軟組織損傷嚴重，會(huì )在皮膚表面形成張力性水泡，切不可將水泡戳破，因為水泡表皮破裂后會(huì )失去屏障，細菌容易覆著(zhù)于表面，增加感染機率。另外在設計皮膚切口時(shí)應盡量避開(kāi)水泡部位。
3.手術(shù)時(shí)機的選擇；手術(shù)時(shí)機可選擇在傷后12-24小時(shí)內，因為此時(shí)軟組織水腫還比較輕，如果不能行急診手術(shù)就應將手術(shù)時(shí)間推遲到7-14天以后，待腫脹消退，皮膚出現皺褶時(shí)再進(jìn)行手術(shù)。對于軟組織損傷嚴重的還可以再適當延長(cháng)時(shí)間，切不可腫脹未消退就進(jìn)行手術(shù)。
4.術(shù)前對患處的處理；對于跟骨骨折患者術(shù)前應給予石膏托或者支具進(jìn)行固定，避免骨折斷端對軟組織激惹而加重損傷，同時(shí)鼓勵患者活動(dòng)足趾，有利于消腫。術(shù)前可以局部冷敷、配合間歇性加壓泵治療可以促進(jìn)腫脹消退，縮短手術(shù)等待時(shí)間。
5.手術(shù)技術(shù)
（1）手術(shù)切口的設計臨床上最常采用的足外側擴大L型切口應由兩部分構成，遠端起自第五跖骨基底，沿足背與足底皮膚交界線(xiàn)水平走形，縱向切口起自足跟上方6-8厘米，跟腱與腓骨后方中點(diǎn)向遠端延伸。因為這樣的切口正好位于足外側兩個(gè)不同血供分布區域的分水嶺，對皮膚血運破壞小，可以降低皮膚壞死的概率，另外如果技術(shù)條件允許應盡量選擇微創(chuàng )手術(shù)，例如跗骨竇切口入路。
（2）骨膜下剝離切口應直達骨皮質(zhì)，并向前向上做骨膜下分離，形成全層皮瓣，切不可逐層分離。
（3）控制手術(shù)時(shí)間應熟練掌握手術(shù)復位技巧，避免不必要的操作，盡量在一個(gè)驅血帶時(shí)間內完成手術(shù)，可以有效減輕術(shù)后軟組織腫脹，降低皮膚壞死概率。（4）縫合技術(shù)推薦使用Allgower-Donati法縫合切口，此種縫合方法對切口周?chē)つw血運影響小，有助于降低皮膚壞死概率。
（5）術(shù)中放置負壓引流手術(shù)結束后需要安置負壓引流，術(shù)后將積血充分引流，避免形成皮膚下血腫，影響切口愈合。
（6）換藥與拆線(xiàn)定期換藥，保持切口周?chē)つw干燥，術(shù)后2-3周左右拆除縫合線(xiàn)，拆線(xiàn)前應囑患者避免活動(dòng)，以免縫合線(xiàn)張力過(guò)大影響皮膚血運。
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