肺癌腦轉移瘤靶區(qū)內復發(fā)成功再程放療1例
2025-11-20 15:23
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來源：愛愛醫(yī)
作者：張建鑫
責任編輯：點滴管
[導讀] 隨著腫瘤治療技術進步，肺癌腦轉移后生存時間超過2年的患者比例逐漸增加。這導致臨床上面臨一個新的挑戰(zhàn)：既往接受過腦部放療的患者出現(xiàn)顱內復發(fā)。其中，原放療靶區(qū)內復發(fā)因周圍腦組織已接受高劑量照射，處理最為棘手。
肺癌是腦轉移最常見的病因，放療是腦轉移瘤局部治療的基石[1]。隨著腫瘤治療技術進步，肺癌腦轉移后生存時間超過2年的患者比例逐漸增加[2]。這導致臨床上面臨一個新的挑戰(zhàn)：既往接受過腦部放療的患者出現(xiàn)顱內復發(fā)。其中，原放療靶區(qū)內復發(fā)因周圍腦組織已接受高劑量照射，處理最為棘手。再程放療雖是一種選擇，但發(fā)生放射性腦壞死（RN）的風險顯著增高[3]。手術切除、立體定向放射外科（SRS）、分次立體定向放療（FSRT）以及常規(guī)再程放療均是可選策略，但最佳方案尚無定論，需個體化決策[4]。本文詳細報道一例肺癌腦轉移靶區(qū)內復發(fā)經再程放療成功救治，以期為臨床處理此類棘手問題提供參考。
病例資料
患者男，66歲，因“確診左肺癌2年余，右側肢體活動不靈10天”于2025年4月19日入院。
患者2023年4月13日因“憋喘、右側肢體無力10天”就診于“棗莊市腫瘤醫(yī)院”行顱腦、胸部CT示左基底節(jié)區(qū)占位伴水腫，雙肺墜積性炎癥，未進一步治療。2023-4-17到我院外四科住院治療，顱腦強化MR（2023-4-17）：左額葉異常信號，考慮腦轉移。胸腹部強化CT（2023-4-22）：左肺上葉結節(jié)灶，腫瘤不排除，建議短期復查，必要時穿刺活檢；左側腎上腺區(qū)軟組織密度灶，考慮轉移；肝S2段低密度灶，考慮血管瘤可能大，請結合臨床；考慮肝S7段異常灌注，請結合臨床。2023-04-27在我科行CT引導下經皮肺穿刺活檢術+微波消融術。病理診斷提示肺腺癌不排除，建議上級醫(yī)院會診。后患者就診山東大學齊魯醫(yī)院，病理會診示（2023-5-6）：（左肺）低分化非小細胞癌，難以進一步分型，請結合臨床及其他檢查。免疫組化：CK(+),CK7(+),TTF-1(-),NapsinA（-），Vimentin（-），Ki-67陽性率約80%。2023-5-12給予腦轉移瘤大分割放射治療，完成55Gy/22次。
2023年6月-2024年8月于棗莊市腫瘤醫(yī)院，完成6周期化療（具體藥物不詳）和信迪利單抗免疫治療16周期。2024-09-19行胸腹CT復查示：左肺上葉結節(jié)較前減小，余雙肺結節(jié)部分較前減小部分較前相仿，定期復查；T11、T12椎體轉移瘤（T11椎體為新見）；雙腎周筋膜、腹膜后結節(jié)較前減小，左側腎上腺結節(jié)較前基本消失。療效評價PD。2024年9月-10月完成T11、T12椎體轉移瘤姑息性放療，完成劑量40Gy/20次。放療結束后患者口服安羅替尼（10m/qd /d1-d14/q21 ）。
患者10天前（2025年4月初）出現(xiàn)右側肢體活動不靈，昨日右下肢活動不靈加重，今日入我科住院治療。
查體：ps評分1分，胸腹部未見異常，右下肢肌力2級，右側巴氏征陰性。
輔助檢查：2025/4/19 胸腹部CT：肺部及左腎上腺病灶穩(wěn)定（SD）。2025/4/19顱腦MR：左額葉原放療區(qū)域新見一不規(guī)則環(huán)形強化灶，伴明顯瘤周水腫，較2023年放療前基線影像顯著增大，符合腫瘤復發(fā)表現(xiàn)（圖1）。
初步診斷：1.左肺惡性腫瘤(非小細胞癌，cT1aN2M1 IV期)2.腦繼發(fā)惡性腫瘤（左額葉復發(fā)）3.腎上腺繼發(fā)性惡性腫瘤4.胸椎繼發(fā)惡性腫瘤
多學科討論及治療決策
針對患者顱內孤立性進展、顱外病灶穩(wěn)定的情況，我科組織MDT討論：
影像科：2025年4月19日顱腦MR與2023年4月17日基線MR及既往放療計劃對比后確認，左額葉新發(fā)病灶為原放療靶區(qū)內腫瘤復發(fā)，而非放射性壞死。復發(fā)灶毗鄰中央前回，是導致患者右下肢無力的主要原因。為精確進行放療靶區(qū)勾畫和劑量計算，必須將本次MRI與2023年放療計劃進行圖像融合，以清晰顯示復發(fā)灶與既往照射劑量分布的空間關系。
腫瘤內科：患者顱外（肺、腎上腺）病灶經安羅替尼治療后評估為穩(wěn)定，證明當前全身治療方案有效。此次顱內復發(fā)考慮為孤立性進展。應立即對顱內復發(fā)灶進行有效的局部干預，控制病情發(fā)展。局部治療期間及之后，建議繼續(xù)原方案安羅替尼治療，以持續(xù)控制顱外疾病。
腦外科： 患者為單發(fā)、可切除部位的復發(fā)灶，且伴有明顯的神經功能缺損，可行神經導航下左額葉復發(fā)轉移瘤切除術。切除大部分腫瘤后，可為后續(xù)可能的精準的SRS降低風險和難度。
放療科：對原高劑量照射區(qū)中心進行再程放療，發(fā)生放射性腦壞死的風險極高，必須極其謹慎。絕對避免直接對該區(qū)域進行常規(guī)劑量的SRS或FSRT。首選外科手術切除，若患者堅決拒絕手術，可考慮再程放療，但需告知此舉風險極大，屬無奈之選。根據復發(fā)灶的具體大小和與運動皮層的距離，可選擇適形調強放療以更好的保護周圍腦組織。
MDT共識： 盡快手術切除，如放棄手術可以選擇再程放療。加強甘露醇脫水、激素治療，緩解腦水腫和神經癥狀。
詳細把討論結果告訴患者及家屬，家屬懼怕手術風險，不愿病人遭受開顱痛苦，決定放棄手術，接受放射治療。
放療過程
模擬定位： 采用熱塑頭頸肩膜固定，行薄層（3mm）增強CT掃描。圖像傳輸至Varian Eclipse 15.5治療計劃系統(tǒng)。
靶區(qū)勾畫： GTV為影像學可見腦轉移瘤，PTV 為GTV外擴3mm。
計劃設計： 采用6MV-X線，4野IMRT計劃。處方劑量PTV 50Gy/25次，2.0Gy/次。計劃評估顯示：95%以上的PTV體積接受到50Gy的處方劑量，劑量分布均勻，無過高或過低的“冷熱點”。嚴格控制危及器官劑量：腦干Dmax < 45Gy，視神經及視交叉Dmax < 45Gy，晶體Dmax < 5Gy。
計劃驗證： 計劃通過二維電離室矩陣（IBA MyQA）進行驗證，在3mm/3%標準下伽馬通過率達100%。
計劃執(zhí)行： 每次治療前均在Varian Clinac iX直線加速器上行錐形束CT（CBCT）掃描并與計劃CT匹配，確保X、Y、Z三軸方向的擺位誤差均小于5mm。
治療過程
患者于2025年4月22日開始行顱腦再程放療，分別于2025年4月27日及5月19日給予貝伐珠單抗300mg抗血管生成治療。期間輔以甘露醇、地塞米松脫水降顱壓等對癥支持治療。整個治療過程順利，患者未發(fā)生癥狀性放射性腦壞死、頭痛、惡心嘔吐等嚴重不良反應。放療結束后復查顱腦MR可見腫瘤大小1.7x1.7cm，水腫帶明顯減輕（圖2），療效評價PR，右下肢肌力較前明顯恢復。
討論
本例患者集中體現(xiàn)了晚期肺癌腦轉移治療中的常見難題——靶區(qū)內復發(fā)。其治療決策極其復雜，需要在有效控瘤和致命毒性之間尋求平衡。
6.1靶區(qū)內再程放療的極高風險與決策難度
原高劑量照射區(qū)內的再程放療是臨床實踐的“雷區(qū)”。發(fā)生放射性腦壞死的風險與累積生物有效劑量（BED）密切相關。再程放療發(fā)生放射性腦壞死的風險與再次放療的間隔時間、兩次放療的累積劑量、分割模式密切相關。本例距離首次放療約2年，再程放療的風險相對降低。研究表明，當累積BED（以α/β=2 Gy計算）超過150-170Gy時，出現(xiàn)癥狀性放射性腦壞死的風險會顯著增高至20%-40%[5]。本例患者首次放療劑量為55Gy/22次（BED2=55*(1 + 2/2) = 110 Gy），本次再程放療50Gy/25次（BED?= 50*(1 + 2/2)=100Gy），理論累積BED2高達210 Gy，遠超安全閾值。所以MDT中放療科建議首選手術，再程放療屬“無奈之選”。本例為顱外病灶控制良好的孤立性顱內進展，并且具有神經功能受損癥狀，使用再程放療進行積極的局部干預有望帶來臨床獲益。
6.2 腦轉移瘤再程放療的技術選擇
面對如此高的風險，放療技術的選擇至關重要。立體定向放射外科（SRS）雖便捷，但其單次高劑量模式在本例患者中誘發(fā)放射性腦壞死的風險極高，一項納入312名患者的Meta分析顯示，SRS再程放療后的發(fā)生癥狀性放射性腦壞死的風險達17%[6]。因此，應絕對規(guī)避SRS模式。我們使用常規(guī)分割模式（50Gy/25次），該方案分次劑量2Gy/次，可以把腦組織晚期毒性降到最低，是一種更為保守和安全的選擇。IMRT技術能生成高度適形的劑量分布，使高劑量區(qū)緊緊“包裹”PTV，同時能夠最大限度地避開周圍正常的腦組織。本計劃采用4野照射，實現(xiàn)了良好的劑量梯度跌落。
6.3 精準靶區(qū)勾畫與質量保證
再程放療中，“精”和“準”是生命線。本病例中，我們僅將MRI上明確的強化灶勾畫為GTV，外放3mm形成PTV。這是因為該患者每次放療前進行CBCT進行驗證，以確保放療的精確性。研究表明，在良好的圖像引導下，將PTV外放從5mm減少至3mm，可使減少30%正常腦組織受照體積，顯著降低RN風險[7]。
6.4貝伐珠單抗在風險管理中的預防性應用
貝伐珠單抗通過抑制血管內皮生長因子（VEGF），降低血管通透性，以減輕放射性腦水腫，還可以修復血腦屏障，延緩、預防RN的發(fā)生[8]。研究表明，貝伐珠單抗治療放射性腦壞死的臨床有效率（表現(xiàn)為影像學水腫消退和癥狀改善）可高達80%-97%[9]。一項回顧性研究顯示，在腦轉移瘤再程放療期間或之后預防性使用貝伐珠單抗，可將癥狀性RN的發(fā)生率從28.6%顯著降低至4.8%[10]?；谶@些強有力的證據，本例患者在放療期間預防性應用貝伐珠單抗（300mg，每3周一次），最大限度地抑制急性腦水腫加重，并為可能發(fā)生的晚期RN提供保護。
結論
對于腦轉移瘤靶區(qū)內孤立性復發(fā)，多學科評估至關重要。當手術無法實施時，采用圖像引導下、精準再程放療是一個經過充分風險評估后的可行選擇。聯(lián)合貝伐珠單抗治療，可能協(xié)同增強療效、減輕水腫并潛在降低放射性腦壞死的風險。本病例為處理此類臨床困境提供了一個成功范例，但其長期療效與安全性仍需進一步隨訪觀察。
【參考文獻】
[1] Vogelbaum MA, Brown PD, Messersmith H, et al. Treatment for Brain Metastases: ASCO-SNO-ASTRO Guideline. J Clin Oncol. 2022;40(5):492-516.
[2] Lamba N, Wen PY, Aizer AA. Epidemiology of brain metastases and leptomeningeal disease. Neuro Oncol. 2021;23(9):1447-1456.
[3] Kim PH, Cho KR, Lee JW, et al. Risk of Radiation Necrosis after Re-irradiation of Brain Metastases Using Stereotactic Radiosurgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cancers (Basel). 2023;15(5):1595.
[4] Murthy NK, Ahluwalia MS. Management of brain metastasis: history and the present. Chin Clin Oncol. 2023;12(1):6.
[5] Nieder C, Grosu AL, Gaspar LE. Stereotactic radiosurgery (SRS) for brain metastases: a systematic review. Radiat Oncol. 2021;16(1):35.
[6] Kim PH, Cho KR, Lee JW, et al. Risk of Radiation Necrosis after Re-irradiation of Brain Metastases Using Stereotactic Radiosurgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cancers (Basel). 2023;15(5):1595.
[7] Hanna GG, Murray L, Patel R, et al. UK Consensus on Normal Tissue Dose Constraints for Stereotactic Radiotherapy. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2023;35(2):e161-e176.
[8] Singh R, Lehrer EJ, Ko S, et al. The role of bevacizumab for radiation necrosis in patients with brain metastases: a systematic review and meta-analysis. J Neurooncol. 2021;155(2):113-123.
[9] Boothe D, Young R, Yamada Y, et al. Bevacizumab as a treatment for radiation necrosis of brain metastases post stereotactic radiosurgery. Neuro Oncol. 2021;23(5):812-822.
[10] Zhuang H, Yuan X, Chang JY, et al. Bevacizumab for the prevention of symptomatic radiation necrosis in patients with brain metastases undergoing stereotactic radiosurgery: a propensity score-matched analysis. Front Oncol. 2022;12:860667.
病例資料
患者男，66歲，因“確診左肺癌2年余，右側肢體活動不靈10天”于2025年4月19日入院。
患者2023年4月13日因“憋喘、右側肢體無力10天”就診于“棗莊市腫瘤醫(yī)院”行顱腦、胸部CT示左基底節(jié)區(qū)占位伴水腫，雙肺墜積性炎癥，未進一步治療。2023-4-17到我院外四科住院治療，顱腦強化MR（2023-4-17）：左額葉異常信號，考慮腦轉移。胸腹部強化CT（2023-4-22）：左肺上葉結節(jié)灶，腫瘤不排除，建議短期復查，必要時穿刺活檢；左側腎上腺區(qū)軟組織密度灶，考慮轉移；肝S2段低密度灶，考慮血管瘤可能大，請結合臨床；考慮肝S7段異常灌注，請結合臨床。2023-04-27在我科行CT引導下經皮肺穿刺活檢術+微波消融術。病理診斷提示肺腺癌不排除，建議上級醫(yī)院會診。后患者就診山東大學齊魯醫(yī)院，病理會診示（2023-5-6）：（左肺）低分化非小細胞癌，難以進一步分型，請結合臨床及其他檢查。免疫組化：CK(+),CK7(+),TTF-1(-),NapsinA（-），Vimentin（-），Ki-67陽性率約80%。2023-5-12給予腦轉移瘤大分割放射治療，完成55Gy/22次。
2023年6月-2024年8月于棗莊市腫瘤醫(yī)院，完成6周期化療（具體藥物不詳）和信迪利單抗免疫治療16周期。2024-09-19行胸腹CT復查示：左肺上葉結節(jié)較前減小，余雙肺結節(jié)部分較前減小部分較前相仿，定期復查；T11、T12椎體轉移瘤（T11椎體為新見）；雙腎周筋膜、腹膜后結節(jié)較前減小，左側腎上腺結節(jié)較前基本消失。療效評價PD。2024年9月-10月完成T11、T12椎體轉移瘤姑息性放療，完成劑量40Gy/20次。放療結束后患者口服安羅替尼（10m/qd /d1-d14/q21 ）。
患者10天前（2025年4月初）出現(xiàn)右側肢體活動不靈，昨日右下肢活動不靈加重，今日入我科住院治療。
查體：ps評分1分，胸腹部未見異常，右下肢肌力2級，右側巴氏征陰性。
輔助檢查：2025/4/19 胸腹部CT：肺部及左腎上腺病灶穩(wěn)定（SD）。2025/4/19顱腦MR：左額葉原放療區(qū)域新見一不規(guī)則環(huán)形強化灶，伴明顯瘤周水腫，較2023年放療前基線影像顯著增大，符合腫瘤復發(fā)表現(xiàn)（圖1）。
1.顱腦MR可見轉移瘤及大面積水腫
初步診斷：1.左肺惡性腫瘤(非小細胞癌，cT1aN2M1 IV期)2.腦繼發(fā)惡性腫瘤（左額葉復發(fā)）3.腎上腺繼發(fā)性惡性腫瘤4.胸椎繼發(fā)惡性腫瘤
多學科討論及治療決策
針對患者顱內孤立性進展、顱外病灶穩(wěn)定的情況，我科組織MDT討論：
影像科：2025年4月19日顱腦MR與2023年4月17日基線MR及既往放療計劃對比后確認，左額葉新發(fā)病灶為原放療靶區(qū)內腫瘤復發(fā)，而非放射性壞死。復發(fā)灶毗鄰中央前回，是導致患者右下肢無力的主要原因。為精確進行放療靶區(qū)勾畫和劑量計算，必須將本次MRI與2023年放療計劃進行圖像融合，以清晰顯示復發(fā)灶與既往照射劑量分布的空間關系。
腫瘤內科：患者顱外（肺、腎上腺）病灶經安羅替尼治療后評估為穩(wěn)定，證明當前全身治療方案有效。此次顱內復發(fā)考慮為孤立性進展。應立即對顱內復發(fā)灶進行有效的局部干預，控制病情發(fā)展。局部治療期間及之后，建議繼續(xù)原方案安羅替尼治療，以持續(xù)控制顱外疾病。
腦外科： 患者為單發(fā)、可切除部位的復發(fā)灶，且伴有明顯的神經功能缺損，可行神經導航下左額葉復發(fā)轉移瘤切除術。切除大部分腫瘤后，可為后續(xù)可能的精準的SRS降低風險和難度。
放療科：對原高劑量照射區(qū)中心進行再程放療，發(fā)生放射性腦壞死的風險極高，必須極其謹慎。絕對避免直接對該區(qū)域進行常規(guī)劑量的SRS或FSRT。首選外科手術切除，若患者堅決拒絕手術，可考慮再程放療，但需告知此舉風險極大，屬無奈之選。根據復發(fā)灶的具體大小和與運動皮層的距離，可選擇適形調強放療以更好的保護周圍腦組織。
MDT共識： 盡快手術切除，如放棄手術可以選擇再程放療。加強甘露醇脫水、激素治療，緩解腦水腫和神經癥狀。
詳細把討論結果告訴患者及家屬，家屬懼怕手術風險，不愿病人遭受開顱痛苦，決定放棄手術，接受放射治療。
放療過程
模擬定位： 采用熱塑頭頸肩膜固定，行薄層（3mm）增強CT掃描。圖像傳輸至Varian Eclipse 15.5治療計劃系統(tǒng)。
靶區(qū)勾畫： GTV為影像學可見腦轉移瘤，PTV 為GTV外擴3mm。
計劃設計： 采用6MV-X線，4野IMRT計劃。處方劑量PTV 50Gy/25次，2.0Gy/次。計劃評估顯示：95%以上的PTV體積接受到50Gy的處方劑量，劑量分布均勻，無過高或過低的“冷熱點”。嚴格控制危及器官劑量：腦干Dmax < 45Gy，視神經及視交叉Dmax < 45Gy，晶體Dmax < 5Gy。
計劃驗證： 計劃通過二維電離室矩陣（IBA MyQA）進行驗證，在3mm/3%標準下伽馬通過率達100%。
計劃執(zhí)行： 每次治療前均在Varian Clinac iX直線加速器上行錐形束CT（CBCT）掃描并與計劃CT匹配，確保X、Y、Z三軸方向的擺位誤差均小于5mm。
治療過程
患者于2025年4月22日開始行顱腦再程放療，分別于2025年4月27日及5月19日給予貝伐珠單抗300mg抗血管生成治療。期間輔以甘露醇、地塞米松脫水降顱壓等對癥支持治療。整個治療過程順利，患者未發(fā)生癥狀性放射性腦壞死、頭痛、惡心嘔吐等嚴重不良反應。放療結束后復查顱腦MR可見腫瘤大小1.7x1.7cm，水腫帶明顯減輕（圖2），療效評價PR，右下肢肌力較前明顯恢復。
2.顱腦MR可見轉移瘤及水腫帶明顯減小
討論
本例患者集中體現(xiàn)了晚期肺癌腦轉移治療中的常見難題——靶區(qū)內復發(fā)。其治療決策極其復雜，需要在有效控瘤和致命毒性之間尋求平衡。
6.1靶區(qū)內再程放療的極高風險與決策難度
原高劑量照射區(qū)內的再程放療是臨床實踐的“雷區(qū)”。發(fā)生放射性腦壞死的風險與累積生物有效劑量（BED）密切相關。再程放療發(fā)生放射性腦壞死的風險與再次放療的間隔時間、兩次放療的累積劑量、分割模式密切相關。本例距離首次放療約2年，再程放療的風險相對降低。研究表明，當累積BED（以α/β=2 Gy計算）超過150-170Gy時，出現(xiàn)癥狀性放射性腦壞死的風險會顯著增高至20%-40%[5]。本例患者首次放療劑量為55Gy/22次（BED2=55*(1 + 2/2) = 110 Gy），本次再程放療50Gy/25次（BED?= 50*(1 + 2/2)=100Gy），理論累積BED2高達210 Gy，遠超安全閾值。所以MDT中放療科建議首選手術，再程放療屬“無奈之選”。本例為顱外病灶控制良好的孤立性顱內進展，并且具有神經功能受損癥狀，使用再程放療進行積極的局部干預有望帶來臨床獲益。
6.2 腦轉移瘤再程放療的技術選擇
面對如此高的風險，放療技術的選擇至關重要。立體定向放射外科（SRS）雖便捷，但其單次高劑量模式在本例患者中誘發(fā)放射性腦壞死的風險極高，一項納入312名患者的Meta分析顯示，SRS再程放療后的發(fā)生癥狀性放射性腦壞死的風險達17%[6]。因此，應絕對規(guī)避SRS模式。我們使用常規(guī)分割模式（50Gy/25次），該方案分次劑量2Gy/次，可以把腦組織晚期毒性降到最低，是一種更為保守和安全的選擇。IMRT技術能生成高度適形的劑量分布，使高劑量區(qū)緊緊“包裹”PTV，同時能夠最大限度地避開周圍正常的腦組織。本計劃采用4野照射，實現(xiàn)了良好的劑量梯度跌落。
6.3 精準靶區(qū)勾畫與質量保證
再程放療中，“精”和“準”是生命線。本病例中，我們僅將MRI上明確的強化灶勾畫為GTV，外放3mm形成PTV。這是因為該患者每次放療前進行CBCT進行驗證，以確保放療的精確性。研究表明，在良好的圖像引導下，將PTV外放從5mm減少至3mm，可使減少30%正常腦組織受照體積，顯著降低RN風險[7]。
6.4貝伐珠單抗在風險管理中的預防性應用
貝伐珠單抗通過抑制血管內皮生長因子（VEGF），降低血管通透性，以減輕放射性腦水腫，還可以修復血腦屏障，延緩、預防RN的發(fā)生[8]。研究表明，貝伐珠單抗治療放射性腦壞死的臨床有效率（表現(xiàn)為影像學水腫消退和癥狀改善）可高達80%-97%[9]。一項回顧性研究顯示，在腦轉移瘤再程放療期間或之后預防性使用貝伐珠單抗，可將癥狀性RN的發(fā)生率從28.6%顯著降低至4.8%[10]?；谶@些強有力的證據，本例患者在放療期間預防性應用貝伐珠單抗（300mg，每3周一次），最大限度地抑制急性腦水腫加重，并為可能發(fā)生的晚期RN提供保護。
結論
對于腦轉移瘤靶區(qū)內孤立性復發(fā)，多學科評估至關重要。當手術無法實施時，采用圖像引導下、精準再程放療是一個經過充分風險評估后的可行選擇。聯(lián)合貝伐珠單抗治療，可能協(xié)同增強療效、減輕水腫并潛在降低放射性腦壞死的風險。本病例為處理此類臨床困境提供了一個成功范例，但其長期療效與安全性仍需進一步隨訪觀察。
【參考文獻】
[1] Vogelbaum MA, Brown PD, Messersmith H, et al. Treatment for Brain Metastases: ASCO-SNO-ASTRO Guideline. J Clin Oncol. 2022;40(5):492-516.
[2] Lamba N, Wen PY, Aizer AA. Epidemiology of brain metastases and leptomeningeal disease. Neuro Oncol. 2021;23(9):1447-1456.
[3] Kim PH, Cho KR, Lee JW, et al. Risk of Radiation Necrosis after Re-irradiation of Brain Metastases Using Stereotactic Radiosurgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cancers (Basel). 2023;15(5):1595.
[4] Murthy NK, Ahluwalia MS. Management of brain metastasis: history and the present. Chin Clin Oncol. 2023;12(1):6.
[5] Nieder C, Grosu AL, Gaspar LE. Stereotactic radiosurgery (SRS) for brain metastases: a systematic review. Radiat Oncol. 2021;16(1):35.
[6] Kim PH, Cho KR, Lee JW, et al. Risk of Radiation Necrosis after Re-irradiation of Brain Metastases Using Stereotactic Radiosurgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cancers (Basel). 2023;15(5):1595.
[7] Hanna GG, Murray L, Patel R, et al. UK Consensus on Normal Tissue Dose Constraints for Stereotactic Radiotherapy. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2023;35(2):e161-e176.
[8] Singh R, Lehrer EJ, Ko S, et al. The role of bevacizumab for radiation necrosis in patients with brain metastases: a systematic review and meta-analysis. J Neurooncol. 2021;155(2):113-123.
[9] Boothe D, Young R, Yamada Y, et al. Bevacizumab as a treatment for radiation necrosis of brain metastases post stereotactic radiosurgery. Neuro Oncol. 2021;23(5):812-822.
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