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兒童橈骨頸骨折的診治共識

2020-07-20 19:40 閱讀:36211 來(lái)源:愛(ài)愛(ài)醫 作者:陳振南 責任編輯:
[導讀] 對于兒童橈骨頸骨折的共識認為對于骨折傾斜角度在30°以?xún)鹊?,選擇通過(guò)保守治療便能獲得良好的效果。
在兒童肘關(guān)節骨折中,橈骨頸骨折排在第三位。在兒童時(shí)期的發(fā)病率較高,約有5%~10%,并且好發(fā)于4~14歲,這是因為兒童發(fā)育階段,橈骨骺板與干骺端還沒(méi)有完全閉合,此處較為薄弱,關(guān)節囊和韌帶的強度明顯強于骺生長(cháng)板肥大細胞層的強度,所以此處在受到外傷暴力時(shí)容易發(fā)生橈骨頸骨折而脫位少見(jiàn),受傷外力主要為傳導暴力。



對于兒童橈骨頸的治療,目前對于兒童橈骨頸骨折的共識認為對于骨折傾斜角度在30°以?xún)鹊?,選擇通過(guò)保守治療便能獲得良好的效果。而骨折成角范圍在30°-60°之間的治療則是相對有爭議性,對于通過(guò)兒童的后期自我塑性能力得到塑性矯正,可以接受的成角大小,現在仍沒(méi)有統一標準,但有一點(diǎn)目前可以明確的是,患兒年齡越小其后期自我塑形能力就會(huì )越強。多數學(xué)者認為在任何年齡階段,對于成角小于30°,移位小于2mm以?xún)鹊墓钦劬强山邮艿姆秶?,而對于成角大?0°的骨折不管在任何年齡階段都是不能接受,需要手術(shù)治療的。

我們對于手術(shù)的病人,一般分為分步操作:

1、正骨手法復位:

待患兒麻醉起效后,患肢常規消毒鋪巾,所有患者均先予嘗試手法整復,在整復前仔細閱片明確骨折成角移位方向,先一手拇指于橈骨頭外側進(jìn)行觸診,準確找出移位的橈骨頭位置,以此達到手摸心會(huì )。一助手以雙手握住上臂,術(shù)者一手握住前臂遠端做持續拔伸牽引,以另一手拇指按壓橈骨頭前外側,剩余四指置于前臂近端尺側,由尺側向橈側推,以此增加肘關(guān)節橈側間隙,同時(shí)按住橈骨頭的拇指用力向上、向內側推擠,與此同時(shí)握住前臂的另一手輕緩地來(lái)回旋轉前臂,使骨折遠端來(lái)回轉動(dòng),從而使骨折復位。當原先本可以觸及的骨折遠端已消失,肱橈關(guān)系位置觸診恢復正常則說(shuō)明骨折已經(jīng)成功復位。骨折復位后,術(shù)者拇指仍按住橈骨頭不松開(kāi),然后另一手將肘關(guān)節輕緩地屈曲至90°。如果整復時(shí)出現橈骨頭翻轉的情況,首先將肘關(guān)節置于伸直內收位,術(shù)者先用拇指指尖將翻轉的骨折塊的上端(即橈骨頭關(guān)節面的內側緣)向尺側頂按進(jìn)入肱橈關(guān)節間隙,然后再用拇指在骨折塊的下端(即橈骨頭關(guān)節面的外側緣)向內上方推按,使其復位。


2、彈性髓內釘復位固定(CIMP技術(shù))


術(shù)中透視,如閉合復位成功或使成角小于45°,直接使用橈骨彈性髓內釘固定或者使用CIMP技術(shù)糾正殘余成角后固定,具體操作步驟:

術(shù)前根據X線(xiàn)片對橈骨髓腔最狹窄處的直徑進(jìn)行測量,所選髓內釘直徑應為橈骨髓腔最窄部位直徑的2/3。根據橈骨的生理弧度適當將彈性髓內釘進(jìn)行預彎;但如果需要行CIMP技術(shù)可以選擇不對彈性髓內釘進(jìn)行預彎,因為彈性髓內釘本身的彈性有利于橈骨頸骨折復位。

進(jìn)針點(diǎn)借助C臂機透視定位,橈骨遠端骺板近側大約2cm處為進(jìn)針點(diǎn)的位置,然后做一縱型皮膚切口,長(cháng)度約1.0~1.5cm,謹慎剝離,避免對橈神經(jīng)淺支以及鄰近肌腱造成損傷,顯露橈骨干骺端。

用開(kāi)孔骨錐垂直于骨皮質(zhì)插入,慢慢地旋轉開(kāi)孔骨錐進(jìn)入骨皮質(zhì),然后進(jìn)入方向逐漸與橈骨長(cháng)軸成45度角,繼續沿著(zhù)此方向直至透過(guò)骨皮質(zhì)。所開(kāi)孔應該比所選的彈性髓內釘要略大(可再次使用C臂機透視明確骨錐的位置以及所進(jìn)深度,開(kāi)孔時(shí)注意避免損傷骺板)。

將彈性髓內釘安裝于插入器上并用桿狀扳手擰緊,髓內釘上有一條激光標記,注意將此標記與插入器的一段端保持齊平,因為這樣可以不在使用C臂機透視的情況下控制髓內釘的方向,避免反復的透視。彈性釘在插入髓腔時(shí),髓內釘的頂端應該先與骨皮質(zhì)呈垂直角度,待插入后然后旋轉180度,使髓內釘與髓腔保持平行,并順著(zhù)橈骨髓腔輕輕將髓內釘敲打至骨折線(xiàn)位置下。注意調整髓內釘使其彎頭朝向橈骨頸近側骨折線(xiàn)。

保持肘關(guān)節內翻,以此使肱橈關(guān)節橈側的間隙增大,輕輕敲打髓內釘對其施加輕柔的軸向應力,以此解除骨折端的嵌插,然后再將髓內釘旋轉180度。利用髓內釘的彎頭來(lái)勾住移位的橈骨頭以此實(shí)現復位。

為避免發(fā)生皮膚激惹的情況,髓內釘的尾端露在骨皮質(zhì)外的長(cháng)度最好不超過(guò)5-6毫米,沖洗縫合切口。

3、克氏針撬撥復位(PKWL技術(shù))

在嘗試手法閉合復位及CIMP技術(shù)失敗,可予直接行PKWL技術(shù)?;颊哐雠P位,伸直肘關(guān)節,將前臂旋前使橈骨頭移位突出最明顯的部分旋轉到橈側,此時(shí)其位于肘肌與伸肌總肌的表淺部位,在骨折處將局部皮膚向遠端牽拉,避免克氏針撬撥時(shí)皮膚張力過(guò)大。選用直徑2.0mm或2.5mm的平頭克氏針逆行插入骨折端,當克氏針尖端觸及橈骨骨質(zhì),再調整角度使克氏針尖端置入骨折斷端,透視確認克氏針插入骨折斷端,通過(guò)杠桿原理,將克氏針尾部抬起??赏瑫r(shí)使用手法復位,術(shù)者拇指擠壓近端骨折塊的遠端,由遠端向近端擠壓,將移位、成角的橈骨頸骨折復位,如透視見(jiàn)移位的橈骨頸骨折尚未解剖復位,但骨折成角已經(jīng)小于45°,可配合彈性髓內釘CIMP技術(shù)協(xié)助復位及固定,具體操作如上述。

4、切開(kāi)復位(取肘后外側(Kocher)入路)


患兒取仰臥位,患肢置于手術(shù)桌上,適當屈肘,前臂旋前有利于避開(kāi)橈神經(jīng)深支,沿上臂外側中線(xiàn)從肱骨外上髁向近端1cm,向遠端沿肘肌方向達尺骨皮下緣,向兩側行全層厚度深筋膜皮瓣并翻開(kāi),辨認并進(jìn)入肘肌和尺側腕屈肌間隙,為顯露橈骨頭將尺側腕屈肌以及少部分旋后肌從關(guān)節囊上剝離并牽向前方,把肘后肌牽向后方,沿尺骨外側副韌帶前方及旋后肌脊前方1cm切開(kāi)關(guān)節囊及環(huán)狀韌帶,顯露橈骨頭及頸,于骨膜下剝離顯露骨折端,清除斷端卡壓的組織,將骨折端進(jìn)行復位后,用兩根克氏針從橈骨頭的側方斜行進(jìn)入,穿過(guò)斷端至遠折端固定,并將針尾留在切口外面以便于日后拔除,沖洗縫合傷口。

5、術(shù)后即刻功能鍛煉


在骨折復位固定后,囑咐患兒可作腕關(guān)節和手指屈伸活動(dòng),并用力握拳和作肩關(guān)節功能鍛煉,但是禁止作旋轉活動(dòng),石膏固定4周左右,予拍片后拆除石膏解除固定,并配合我院協(xié)定方(上肢洗傷方)熏洗患肢肘關(guān)節,開(kāi)始指導患兒進(jìn)行肘關(guān)節屈伸功能及前臂旋轉功能鍛煉。

結論:

對于骨折成角大于30°的,不僅限于O’BrienⅡ型,同樣對于O’BrienⅢ型都應該優(yōu)先嘗試手法整復,正骨手法在O’BrienⅡ型骨折中更容易實(shí)施;正骨手法配合Metaizeau法可提高骨折復位效果,尤其是O’BrienⅡ型橈骨頸骨折,并且骨折并發(fā)癥少,創(chuàng )傷小,但對于成角過(guò)大的整復仍需要克氏針撬撥輔助。


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