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              兒童橈骨頸骨折的診治共識

              2020-07-20 19:40 閱讀:34734 來源:愛愛醫 作者:陳振南 責任編輯:
              [導讀] 對于兒童橈骨頸骨折的共識認為對于骨折傾斜角度在30°以內的,選擇通過保守治療便能獲得良好的效果。
              在兒童肘關節骨折中,橈骨頸骨折排在第三位。在兒童時期的發病率較高,約有5%~10%,并且好發于4~14歲,這是因為兒童發育階段,橈骨骺板與干骺端還沒有完全閉合,此處較為薄弱,關節囊和韌帶的強度明顯強于骺生長板肥大細胞層的強度,所以此處在受到外傷暴力時容易發生橈骨頸骨折而脫位少見,受傷外力主要為傳導暴力。



              對于兒童橈骨頸的治療,目前對于兒童橈骨頸骨折的共識認為對于骨折傾斜角度在30°以內的,選擇通過保守治療便能獲得良好的效果。而骨折成角范圍在30°-60°之間的治療則是相對有爭議性,對于通過兒童的后期自我塑性能力得到塑性矯正,可以接受的成角大小,現在仍沒有統一標準,但有一點目前可以明確的是,患兒年齡越小其后期自我塑形能力就會越強。多數學者認為在任何年齡階段,對于成角小于30°,移位小于2mm以內的骨折均是可接受的范圍,而對于成角大于60°的骨折不管在任何年齡階段都是不能接受,需要手術治療的。

              我們對于手術的病人,一般分為分步操作:

              1、正骨手法復位:

              待患兒麻醉起效后,患肢常規消毒鋪巾,所有患者均先予嘗試手法整復,在整復前仔細閱片明確骨折成角移位方向,先一手拇指于橈骨頭外側進行觸診,準確找出移位的橈骨頭位置,以此達到手摸心會。一助手以雙手握住上臂,術者一手握住前臂遠端做持續拔伸牽引,以另一手拇指按壓橈骨頭前外側,剩余四指置于前臂近端尺側,由尺側向橈側推,以此增加肘關節橈側間隙,同時按住橈骨頭的拇指用力向上、向內側推擠,與此同時握住前臂的另一手輕緩地來回旋轉前臂,使骨折遠端來回轉動,從而使骨折復位。當原先本可以觸及的骨折遠端已消失,肱橈關系位置觸診恢復正常則說明骨折已經成功復位。骨折復位后,術者拇指仍按住橈骨頭不松開,然后另一手將肘關節輕緩地屈曲至90°。如果整復時出現橈骨頭翻轉的情況,首先將肘關節置于伸直內收位,術者先用拇指指尖將翻轉的骨折塊的上端(即橈骨頭關節面的內側緣)向尺側頂按進入肱橈關節間隙,然后再用拇指在骨折塊的下端(即橈骨頭關節面的外側緣)向內上方推按,使其復位。


              2、彈性髓內釘復位固定(CIMP技術)


              術中透視,如閉合復位成功或使成角小于45°,直接使用橈骨彈性髓內釘固定或者使用CIMP技術糾正殘余成角后固定,具體操作步驟:

              術前根據X線片對橈骨髓腔最狹窄處的直徑進行測量,所選髓內釘直徑應為橈骨髓腔最窄部位直徑的2/3。根據橈骨的生理弧度適當將彈性髓內釘進行預彎;但如果需要行CIMP技術可以選擇不對彈性髓內釘進行預彎,因為彈性髓內釘本身的彈性有利于橈骨頸骨折復位。

              進針點借助C臂機透視定位,橈骨遠端骺板近側大約2cm處為進針點的位置,然后做一縱型皮膚切口,長度約1.0~1.5cm,謹慎剝離,避免對橈神經淺支以及鄰近肌腱造成損傷,顯露橈骨干骺端。

              用開孔骨錐垂直于骨皮質插入,慢慢地旋轉開孔骨錐進入骨皮質,然后進入方向逐漸與橈骨長軸成45度角,繼續沿著此方向直至透過骨皮質。所開孔應該比所選的彈性髓內釘要略大(可再次使用C臂機透視明確骨錐的位置以及所進深度,開孔時注意避免損傷骺板)。

              將彈性髓內釘安裝于插入器上并用桿狀扳手擰緊,髓內釘上有一條激光標記,注意將此標記與插入器的一段端保持齊平,因為這樣可以不在使用C臂機透視的情況下控制髓內釘的方向,避免反復的透視。彈性釘在插入髓腔時,髓內釘的頂端應該先與骨皮質呈垂直角度,待插入后然后旋轉180度,使髓內釘與髓腔保持平行,并順著橈骨髓腔輕輕將髓內釘敲打至骨折線位置下。注意調整髓內釘使其彎頭朝向橈骨頸近側骨折線。

              保持肘關節內翻,以此使肱橈關節橈側的間隙增大,輕輕敲打髓內釘對其施加輕柔的軸向應力,以此解除骨折端的嵌插,然后再將髓內釘旋轉180度。利用髓內釘的彎頭來勾住移位的橈骨頭以此實現復位。

              為避免發生皮膚激惹的情況,髓內釘的尾端露在骨皮質外的長度最好不超過5-6毫米,沖洗縫合切口。

              3、克氏針撬撥復位(PKWL技術)

              在嘗試手法閉合復位及CIMP技術失敗,可予直接行PKWL技術?;颊哐雠P位,伸直肘關節,將前臂旋前使橈骨頭移位突出最明顯的部分旋轉到橈側,此時其位于肘肌與伸肌總肌的表淺部位,在骨折處將局部皮膚向遠端牽拉,避免克氏針撬撥時皮膚張力過大。選用直徑2.0mm或2.5mm的平頭克氏針逆行插入骨折端,當克氏針尖端觸及橈骨骨質,再調整角度使克氏針尖端置入骨折斷端,透視確認克氏針插入骨折斷端,通過杠桿原理,將克氏針尾部抬起??赏瑫r使用手法復位,術者拇指擠壓近端骨折塊的遠端,由遠端向近端擠壓,將移位、成角的橈骨頸骨折復位,如透視見移位的橈骨頸骨折尚未解剖復位,但骨折成角已經小于45°,可配合彈性髓內釘CIMP技術協助復位及固定,具體操作如上述。

              4、切開復位(取肘后外側(Kocher)入路)


              患兒取仰臥位,患肢置于手術桌上,適當屈肘,前臂旋前有利于避開橈神經深支,沿上臂外側中線從肱骨外上髁向近端1cm,向遠端沿肘肌方向達尺骨皮下緣,向兩側行全層厚度深筋膜皮瓣并翻開,辨認并進入肘肌和尺側腕屈肌間隙,為顯露橈骨頭將尺側腕屈肌以及少部分旋后肌從關節囊上剝離并牽向前方,把肘后肌牽向后方,沿尺骨外側副韌帶前方及旋后肌脊前方1cm切開關節囊及環狀韌帶,顯露橈骨頭及頸,于骨膜下剝離顯露骨折端,清除斷端卡壓的組織,將骨折端進行復位后,用兩根克氏針從橈骨頭的側方斜行進入,穿過斷端至遠折端固定,并將針尾留在切口外面以便于日后拔除,沖洗縫合傷口。

              5、術后即刻功能鍛煉


              在骨折復位固定后,囑咐患兒可作腕關節和手指屈伸活動,并用力握拳和作肩關節功能鍛煉,但是禁止作旋轉活動,石膏固定4周左右,予拍片后拆除石膏解除固定,并配合我院協定方(上肢洗傷方)熏洗患肢肘關節,開始指導患兒進行肘關節屈伸功能及前臂旋轉功能鍛煉。

              結論:

              對于骨折成角大于30°的,不僅限于O’BrienⅡ型,同樣對于O’BrienⅢ型都應該優先嘗試手法整復,正骨手法在O’BrienⅡ型骨折中更容易實施;正骨手法配合Metaizeau法可提高骨折復位效果,尤其是O’BrienⅡ型橈骨頸骨折,并且骨折并發癥少,創傷小,但對于成角過大的整復仍需要克氏針撬撥輔助。


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