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              膝關節前交叉韌帶止點骨折的治療體會

              2024-02-19 10:35 閱讀:2438 來源:愛愛醫 作者:董福 責任編輯:柳葉彎刀
              [導讀] 膝關節前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折(Anterior cruciate ligament (ACL) avulsion fracture)是發生在脛骨內外側平臺之間區域的損傷。

              前言:膝關節前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折(Anterior cruciate ligament (ACL) avulsion fracture)是發生在脛骨內外側平臺之間區域的損傷。其損傷原因多數為交通事故,其次為運動傷(如騎車、滑冰等),損傷機制為暴力使膝關節過伸,脛骨過度內旋,股四頭肌的強力收縮超過了前交叉韌帶可以承受的張力,引起的前交叉韌帶脛骨止點骨折,該類骨折還可能累及半月板前角、脛骨關節面軟骨以及前交叉韌帶。這類骨折也好發于8-13歲的兒童,兒童好發的原因可能是脛骨髁間棘部位骨質強度低于前交叉韌帶纖維的強度。 前交叉韌帶對膝關節的作用非常重要,前交叉韌帶止點骨折處理不當、愈合不良可最終導致前交叉韌帶生理功能失效,繼發膝關節不穩定、半月板損傷、創傷性關節炎等。以下是作者在治療中的一些總結。

              一、分型

              1959年,MayerMc Keevers將前交叉韌帶止點骨折分型:

              I:骨折無移位;

              II:骨折塊部分移位;

              III:骨折塊完全移位,又可分為IIIAIIIB兩型。IIIA:骨折塊只累及前交叉韌帶止點;IIIB:骨折塊累及整個髁間棘;

              IV:骨折塊完全移位,同時伴有旋轉。

              二、影響學

              標準的膝關節正側位片可顯示前交叉韌帶止點撕脫骨折塊。CT能夠更清晰地顯示骨折塊大小以及移位情況。MRI可用于評估半月板、軟骨以及韌帶損傷情況。

              三、治療

              在臨床工作中,根據骨折類型、移位程度、有無軟組織嵌頓以及伴隨損傷制定治療方案。

              I型骨折:使用長腿石膏固定4-6周,固定期間扶拐患肢不負重,石膏固定后3天、7天、14天、4周、6周、12周分別復查X線照片、了解骨折塊有無移位以及愈合情況,4-6周之后拆除石膏,開始膝關節功能鍛煉及負重行走。

              II型骨折:目前仍存在爭議,部分病例可試行閉合復位及石膏固定。膝關節保持伸膝位可防止骨折塊移位。如果2周內復查移位無加重,可在伸膝位繼續固定至6周。如果移位加重,需手術治療。對于不能耐受長期石膏固定的患者,可考慮行手術治療,以盡早功能鍛煉。

              III、IV型骨折:需要手術治療,傳統的手術方法是切開復位內固定。目前推薦的治療方案是微創關節鏡下復位內固定,固定方式包括克氏針、螺釘、縫線、帶線錨釘,以及最近新出現的縫線橋和張力帶技術。

              四、手術治療體會

              1.由于在內外側半月板前角之間有橫韌帶通過,前交叉韌帶止點撕脫骨折后,橫韌帶往往會卡壓于撕脫骨塊之間,影響復位。關節鏡下治療的優勢是損傷小,可以獲得清晰的視野,利于解剖復位骨折塊、確保前交叉韌帶纖維連續性完整,并且可清理影響復位的組織如骨碎片、血凝塊、疤痕纖維組織,以及可以復位橫韌帶或半月板組織。而且關節鏡下治療也能做到堅強的內固定,允許早期鍛煉。

              2.前交叉韌帶脛骨止點骨折復位內固定手術的內固定材料主要有縫線、鋼絲、可吸收螺釘和空心螺釘、克氏針等,不同材料各有優缺點。普通鋼絲張力較好,但容易切割骨塊及韌帶。可吸收螺釘抗扭轉力差,斷釘概率高,且早期吸收容易導致松動,目前已較少使用??招睦β葆敼潭◤姸瓤蓾M足術后早期功能鍛煉,但空心釘直徑較粗,有時候在空心鉆鉆孔時可能鉆碎骨折塊,造成固定不牢固。而且,空心釘釘尾位置不佳可造成髁間窩撞擊,影響膝關節伸直。金屬的內固定需要二次手術取出內固定物。

              3.傳統的切開復位內固定手術傷口較長,損傷增大,切口不夠美觀,尤其對于一些女性患者,隨著關節鏡微創技術的發展,切開手術逐漸少用。通過關節鏡下高強度縫線復位固定法治療前交叉韌帶脛骨止點骨折,創傷小,視野清晰,復位精確,固定可靠,不需二次手術取出內固定物,術后可早期功能康復鍛煉,獲得優良療效,符合現代關節內骨折治療的理念。

              五、術后康復

              如果能做到堅強固定,與前交叉韌帶重建術后康復程序類似,早期包括關節活動度練習、下肢肌肉等長收縮訓練;隨后逐漸負重行走,恢復膝關節的運動功能。

              以下是作者在臨床工作中的病例展示:

              一般情況:女性患者,16歲,騎車摔倒,傷后不能行走,入院X線及CT、MRI提示膝關節前交叉韌帶止點骨折(III型),骨折端移位明顯。

              完善術前準備后行微創關節鏡下膝關節前交叉韌帶止點骨折復位高強度縫線固定,由于骨折塊較大,術中采取三隧道,三股縫線才能獲得滿意的復位及可靠的固定。

              學術上有學者對縫線固定的生物力學強度提出不同意見,但臨床實踐證明,高強度縫線可讓骨折塊獲得足夠穩定的生物力學強度,術后配合支具固定,可以保證骨折不再移位,并獲得臨床愈合。




              總結:前交叉韌帶止點骨折是常見的損傷,移位明顯的骨折需行手術治療,關節鏡下微創手術已經普及,較傳統的切開手術更具優勢。







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