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跟骨骨折的微創(chuàng )治療

2024-03-06 14:27 閱讀:4256 來(lái)源:愛(ài)愛(ài)醫 作者:董福 責任編輯:柳葉彎刀
[導讀] 跟骨的結構特殊,負重時(shí)承受剪切力,骨折后要求盡量解剖復位,以減少創(chuàng )傷性距下關(guān)節炎的發(fā)生。跟骨骨折分型復雜,常用于指導治療的是Essex-Lopresti與Sanders分型;根據上述分型,人們對涉及距下關(guān)節破壞、跟骨角度與高度改變的骨折常選擇切開(kāi)復位內固定術(shù)

跟骨的結構特殊,負重時(shí)承受剪切力,骨折后要求盡量解剖復位,以減少創(chuàng )傷性距下關(guān)節炎的發(fā)生。跟骨骨折分型復雜,常用于指導治療的是Essex-LoprestiSanders分型;根據上述分型,人們對涉及距下關(guān)節破壞、跟骨角度高度改變的骨折常選擇切開(kāi)復位內固定術(shù)。開(kāi)放手術(shù)降低了創(chuàng )傷性關(guān)節炎的發(fā)生率,但由于跟骨周?chē)浗M織的薄弱,術(shù)后容易出現跟外側皮膚壞死、切口感染等嚴重的并發(fā)癥。為此有學(xué)者對跟骨Essex-Lopresti 舌型骨折及部分Sanders 型、型骨折采取了X線(xiàn)下閉合復位內固定,改善了切口的愈合;但其不足之處是無(wú)法在直視下確定關(guān)節軟骨面是否恢復平整,故術(shù)后創(chuàng )傷性關(guān)節炎的發(fā)生率仍較高。關(guān)節鏡技術(shù)突破了閉合與開(kāi)放手術(shù)的局限性,具有可視下精確復位及并發(fā)癥少的微創(chuàng )優(yōu)勢,越來(lái)越多應用于跟骨骨折的治療,但回顧文獻后發(fā)現,該治療手段也存在適應癥范圍窄、關(guān)節鏡入路容易損傷神經(jīng)肌腱、術(shù)中不能很好顯露距下關(guān)節面及跟骨外側壁、術(shù)中復位丟失等不足的地方。但是,若掌握好適應癥,采取關(guān)節鏡下治療跟骨骨折,無(wú)疑可取得良好的效果,并且可大大降低術(shù)后感染的發(fā)生率。以下分享筆者治療過(guò)的病例,闡述該治療手段的優(yōu)勢、適應癥、手術(shù)入路及操作細節。

病例資料

中年男性,因外傷急診入院,自訴于1天前因外傷致左踝、足部劇烈疼痛,逐漸腫脹,活動(dòng)受限,活動(dòng)時(shí)疼痛加劇,傷后無(wú)大汗淋漓,無(wú)頭暈,無(wú)惡心嘔吐,無(wú)胸痛腹痛等癥狀。傷后送來(lái)我院急診就診,查X線(xiàn)及CT示“左脛骨多發(fā)骨折,左跟骨骨折”,予收我科住院。入院查體:雙側前臂見(jiàn)多處擦傷,已結痂,紅腫,觸痛。左踝、左足跟腫脹,壓痛,可觸及骨摩擦感,左踝關(guān)節活動(dòng)受限,活動(dòng)時(shí)疼痛加劇,左足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。輔助檢查:我院CT(急診):左脛骨遠段多發(fā)骨折累及左踝關(guān)節,左跟骨骨折,左足部軟組織腫脹。入院診斷:1.左側脛骨遠端骨折2.左跟骨骨折入院后完善術(shù)前檢查及準備,擇期行關(guān)節鏡下左跟骨骨折閉合復位空心釘內固定+左脛骨遠端骨折切開(kāi)復位內固定術(shù),術(shù)后恢復良好。


關(guān)節鏡下微創(chuàng )治療跟骨骨折體會(huì ):

術(shù)前仔細閱片,掌握跟骨骨折類(lèi)型及初級、次級骨折線(xiàn)的走向,記錄每個(gè)跟骨術(shù)前的B?hler角、Gissane角及跟骨寬度。術(shù)前30分鐘靜滴抗生素,術(shù)中俯臥位,患側前踝下方墊小圓枕,足懸空,常規使用下肢止血帶,標記腓骨遠端、腓腸神經(jīng)、腓骨肌腱、跟腱、跟骨。標記2個(gè)關(guān)節鏡入路:1.后外側入路:于外踝尖水平平行足底平面畫(huà)一直線(xiàn),該線(xiàn)與跟腱外側緣交點(diǎn)偏外約3mm為后外側入路;2.后內側入路:與后外側入路同水平在跟腱內側緣偏內3mm建立后內側入路。


先建立后外側關(guān)節鏡觀(guān)察通道,后在監視下建立后內側通道,插入關(guān)節鏡刨刀與射頻刀清理距下關(guān)節后方,內界為踇長(cháng)屈肌腱,外界為腓骨長(cháng)短肌腱。清理血腫及距跟韌帶后束,必要時(shí)清理阻擋視野的距骨后突,顯露距下關(guān)節后關(guān)節面,助手屈伸踝關(guān)節,擠出距下關(guān)節腔內積血并清除,使視野更清晰。存在跟骨外側壁破裂后腓骨肌腱卡壓需要減壓的病例,則更換后內側為觀(guān)察通道,后外側為操作通道,以更好清理后外側的軟組織、顯露跟腓韌帶與腓骨長(cháng)短肌腱鞘。若跟腓韌帶斷裂已存在,則在跟骨外側壁與腓骨長(cháng)短肌腱鞘之間清理骨折碎片;若跟腓韌帶完好,應盡量保留該韌帶,分別在跟骨外側壁與跟腓韌帶之間、跟腓韌帶與腓骨肌腱間隙進(jìn)行清理減壓。

骨折后關(guān)節面塌陷,失去復位的參考標志,為精確復位,先在關(guān)節鏡監視下從后內方經(jīng)皮插入腰穿針至距下關(guān)節面的內側,作為撬撥克氏針進(jìn)針的定位參照物,然后以腰穿針為參照,從跟骨后結節平行它鉆入兩枚直徑3.5mm克氏針至塌陷的關(guān)節面下方作撬撥復位,鏡下觀(guān)察關(guān)節面的復位情況。對于塌陷明顯復位困難的骨折,術(shù)者撬撥復位時(shí),需助手使用點(diǎn)狀復位鉗,經(jīng)皮夾住跟骨后部?jì)韧鈧裙琴|(zhì),跖屈踝關(guān)節并手持復位鉗向后下方牽引協(xié)助。關(guān)節面復位滿(mǎn)意后,另取兩枚直徑3.0mm克氏針,分別從跟骨后結節鉆入跨越跟骰關(guān)節,及從后結節下方鉆入距骨內,臨時(shí)固定骨折塊。鏡下確認軟骨面恢復、X線(xiàn)透視評估B?hler角、Gissane角恢復后,透視下鉆入兩枚空心螺釘導針固定骨折端,位置滿(mǎn)意后測量深度并擰入兩枚直徑6.5mm空心螺釘,拔除臨時(shí)固定的克氏針,監視下屈伸踝關(guān)節,確保關(guān)節面復位無(wú)丟失,骨折端無(wú)松動(dòng)移位后,拔除導針。若兩枚空心釘固定后仍有外側骨折塊不穩定,則需從外側附加一枚空心螺釘冠狀位固定,進(jìn)釘時(shí)在關(guān)節鏡監視下避開(kāi)腓骨肌腱。利用雙手大魚(yú)際分別在跟骨內外側對沖擠壓兩側壁,矯正跟骨的寬度及內翻畸形。


討論


跟外側皮膚軟組織薄弱,跟骨骨折切開(kāi)復位內固定術(shù)后切口皮膚壞死及感染的發(fā)生率較高,是困擾骨科醫師的一大難題。對于關(guān)節外的Essex-Lopresti舌型骨折以及后關(guān)節面僅有一條骨折線(xiàn)的Sanders型骨折,關(guān)節面壓縮塌陷不嚴重的SandersAB骨折,關(guān)節鏡輔助下閉合復位內固定避免了皮膚切開(kāi),有效減少切口的并發(fā)癥,損傷較小,術(shù)后恢復較快。并且關(guān)節鏡成像系統可協(xié)助術(shù)者在直視下整復關(guān)節軟骨面,擺脫了傳統閉合復位的局限,獲得了優(yōu)良的復位效果。本病例在關(guān)節鏡的輔助下復位,既恢復了B?hler角及Gissane角,也整復了關(guān)節軟骨面,最大程度的降低了關(guān)節炎的發(fā)生率,這充分體現了關(guān)節鏡下復位內固定在治療Essex-Lopresti 舌型骨折、部分Sanders型、骨折時(shí),較傳統閉合復位內固定具有明顯的可視下復位、精確整復距下關(guān)節軟骨面的優(yōu)勢。


Essex-Lopresti 舌型骨折中大部分屬于關(guān)節外的跟骨結節骨折,不涉及關(guān)節面,易于復位;有少部分骨折涉及后關(guān)節面,但骨折線(xiàn)一般靠近后關(guān)節面的后半部分,關(guān)節面塌陷不嚴重,在鏡下也容易復位及固定,故Essex-Lopresti 舌型骨折是本術(shù)式較好的適應癥。Essex-Lopresti關(guān)節內壓縮型骨折中只有一條初級骨折線(xiàn),沒(méi)有次級骨折線(xiàn),骨折線(xiàn)位置偏向外側的這部分,相當于Sanders分型中的A、B型,這部分骨折的典型表現是骨折線(xiàn)從后關(guān)節面后內側斜行到前外側,空心釘可從骨折一側固定到另一側,也是關(guān)節鏡下復位及空心螺釘固定的適應癥。Essex-Lopresti關(guān)節內壓縮型中關(guān)節面塌陷明顯,或同時(shí)含有初級、次級骨折線(xiàn),并且骨折線(xiàn)偏內靠近載距突的骨折,及Sanders分型中的C型骨折,在鏡下復位困難及固定困難,盡量不采取鏡下固定,可選擇切開(kāi)復位內固定術(shù)。Sanders AB型骨折雖然骨折線(xiàn)偏外側,但由于其含有初級與次級骨折線(xiàn),在鏡下復位的難度較大,只適合選擇關(guān)節面塌陷及骨折塊分離不明顯的那部分,并且術(shù)中附加從外到內的冠狀位固定,否則不能有效固定骨折塊。故關(guān)節鏡下手術(shù)需嚴格把握適應癥,以免造成術(shù)中復位困難后被動(dòng)轉為切開(kāi)復位所帶來(lái)的難堪。

小結

關(guān)節鏡下治療跟骨骨折具有可視、微創(chuàng )、減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間等優(yōu)勢,但也有局限性,需嚴格把握適應癥和熟悉跟骨及周?chē)慕馄?,以及不斷提高我們自身的關(guān)節鏡技術(shù),才能取得良好的治療效果。

參考文獻

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