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              跟骨骨折的微創治療

              2024-03-06 14:27 閱讀:1828 來源:愛愛醫 作者:董福 責任編輯:柳葉彎刀
              [導讀] 跟骨的結構特殊,負重時承受剪切力,骨折后要求盡量解剖復位,以減少創傷性距下關節炎的發生。跟骨骨折分型復雜,常用于指導治療的是Essex-Lopresti與Sanders分型;根據上述分型,人們對涉及距下關節破壞、跟骨角度與高度改變的骨折常選擇切開復位內固定術

              跟骨的結構特殊,負重時承受剪切力,骨折后要求盡量解剖復位,以減少創傷性距下關節炎的發生。跟骨骨折分型復雜,常用于指導治療的是Essex-LoprestiSanders分型;根據上述分型,人們對涉及距下關節破壞、跟骨角度高度改變的骨折常選擇切開復位內固定術。開放手術降低了創傷性關節炎的發生率,但由于跟骨周圍軟組織的薄弱,術后容易出現跟外側皮膚壞死、切口感染等嚴重的并發癥。為此有學者對跟骨Essex-Lopresti 舌型骨折及部分Sanders 型、型骨折采取了X線下閉合復位內固定,改善了切口的愈合;但其不足之處是無法在直視下確定關節軟骨面是否恢復平整,故術后創傷性關節炎的發生率仍較高。關節鏡技術突破了閉合與開放手術的局限性,具有可視下精確復位及并發癥少的微創優勢,越來越多應用于跟骨骨折的治療,但回顧文獻后發現,該治療手段也存在適應癥范圍窄、關節鏡入路容易損傷神經肌腱、術中不能很好顯露距下關節面及跟骨外側壁、術中復位丟失等不足的地方。但是,若掌握好適應癥,采取關節鏡下治療跟骨骨折,無疑可取得良好的效果,并且可大大降低術后感染的發生率。以下分享筆者治療過的病例,闡述該治療手段的優勢、適應癥、手術入路及操作細節。

              病例資料

              中年男性,因外傷急診入院,自訴于1天前因外傷致左踝、足部劇烈疼痛,逐漸腫脹,活動受限,活動時疼痛加劇,傷后無大汗淋漓,無頭暈,無惡心嘔吐,無胸痛腹痛等癥狀。傷后送來我院急診就診,查X線及CT示“左脛骨多發骨折,左跟骨骨折”,予收我科住院。入院查體:雙側前臂見多處擦傷,已結痂,紅腫,觸痛。左踝、左足跟腫脹,壓痛,可觸及骨摩擦感,左踝關節活動受限,活動時疼痛加劇,左足背動脈搏動正常。輔助檢查:我院CT(急診):左脛骨遠段多發骨折累及左踝關節,左跟骨骨折,左足部軟組織腫脹。入院診斷:1.左側脛骨遠端骨折2.左跟骨骨折入院后完善術前檢查及準備,擇期行關節鏡下左跟骨骨折閉合復位空心釘內固定+左脛骨遠端骨折切開復位內固定術,術后恢復良好。


              關節鏡下微創治療跟骨骨折體會:

              術前仔細閱片,掌握跟骨骨折類型及初級、次級骨折線的走向,記錄每個跟骨術前的B?hler角、Gissane角及跟骨寬度。術前30分鐘靜滴抗生素,術中俯臥位,患側前踝下方墊小圓枕,足懸空,常規使用下肢止血帶,標記腓骨遠端、腓腸神經、腓骨肌腱、跟腱、跟骨。標記2個關節鏡入路:1.后外側入路:于外踝尖水平平行足底平面畫一直線,該線與跟腱外側緣交點偏外約3mm為后外側入路;2.后內側入路:與后外側入路同水平在跟腱內側緣偏內3mm建立后內側入路。


              先建立后外側關節鏡觀察通道,后在監視下建立后內側通道,插入關節鏡刨刀與射頻刀清理距下關節后方,內界為踇長屈肌腱,外界為腓骨長短肌腱。清理血腫及距跟韌帶后束,必要時清理阻擋視野的距骨后突,顯露距下關節后關節面,助手屈伸踝關節,擠出距下關節腔內積血并清除,使視野更清晰。存在跟骨外側壁破裂后腓骨肌腱卡壓需要減壓的病例,則更換后內側為觀察通道,后外側為操作通道,以更好清理后外側的軟組織、顯露跟腓韌帶與腓骨長短肌腱鞘。若跟腓韌帶斷裂已存在,則在跟骨外側壁與腓骨長短肌腱鞘之間清理骨折碎片;若跟腓韌帶完好,應盡量保留該韌帶,分別在跟骨外側壁與跟腓韌帶之間、跟腓韌帶與腓骨肌腱間隙進行清理減壓。

              骨折后關節面塌陷,失去復位的參考標志,為精確復位,先在關節鏡監視下從后內方經皮插入腰穿針至距下關節面的內側,作為撬撥克氏針進針的定位參照物,然后以腰穿針為參照,從跟骨后結節平行它鉆入兩枚直徑3.5mm克氏針至塌陷的關節面下方作撬撥復位,鏡下觀察關節面的復位情況。對于塌陷明顯復位困難的骨折,術者撬撥復位時,需助手使用點狀復位鉗,經皮夾住跟骨后部內外側骨質,跖屈踝關節并手持復位鉗向后下方牽引協助。關節面復位滿意后,另取兩枚直徑3.0mm克氏針,分別從跟骨后結節鉆入跨越跟骰關節,及從后結節下方鉆入距骨內,臨時固定骨折塊。鏡下確認軟骨面恢復、X透視評估B?hler角、Gissane角恢復后,透視下鉆入兩枚空心螺釘導針固定骨折端,位置滿意后測量深度并擰入兩枚直徑6.5mm空心螺釘,拔除臨時固定的克氏針,監視下屈伸踝關節,確保關節面復位無丟失,骨折端無松動移位后,拔除導針。若兩枚空心釘固定后仍有外側骨折塊不穩定,則需從外側附加一枚空心螺釘冠狀位固定,進釘時在關節鏡監視下避開腓骨肌腱。利用雙手大魚際分別在跟骨內外側對沖擠壓兩側壁,矯正跟骨的寬度及內翻畸形。


              討論


              跟外側皮膚軟組織薄弱,跟骨骨折切開復位內固定術后切口皮膚壞死及感染的發生率較高,是困擾骨科醫師的一大難題。對于關節外的Essex-Lopresti舌型骨折以及后關節面僅有一條骨折線的Sanders型骨折,關節面壓縮塌陷不嚴重的SandersAB骨折,關節鏡輔助下閉合復位內固定避免了皮膚切開,有效減少切口的并發癥,損傷較小,術后恢復較快。并且關節鏡成像系統可協助術者在直視下整復關節軟骨面,擺脫了傳統閉合復位的局限,獲得了優良的復位效果。本病例在關節鏡的輔助下復位,既恢復了B?hler角及Gissane角,也整復了關節軟骨面,最大程度的降低了關節炎的發生率,這充分體現了關節鏡下復位內固定在治療Essex-Lopresti 舌型骨折、部分Sanders型、骨折時,較傳統閉合復位內固定具有明顯的可視下復位、精確整復距下關節軟骨面的優勢。


              Essex-Lopresti 舌型骨折中大部分屬于關節外的跟骨結節骨折,不涉及關節面,易于復位;有少部分骨折涉及后關節面,但骨折線一般靠近后關節面的后半部分,關節面塌陷不嚴重,在鏡下也容易復位及固定,故Essex-Lopresti 舌型骨折是本術式較好的適應癥。Essex-Lopresti關節內壓縮型骨折中只有一條初級骨折線,沒有次級骨折線,骨折線位置偏向外側的這部分,相當于Sanders分型中的A、B型,這部分骨折的典型表現是骨折線從后關節面后內側斜行到前外側,空心釘可從骨折一側固定到另一側,也是關節鏡下復位及空心螺釘固定的適應癥。Essex-Lopresti關節內壓縮型中關節面塌陷明顯,或同時含有初級、次級骨折線,并且骨折線偏內靠近載距突的骨折,及Sanders分型中的C型骨折,在鏡下復位困難及固定困難,盡量不采取鏡下固定,可選擇切開復位內固定術。Sanders AB型骨折雖然骨折線偏外側,但由于其含有初級與次級骨折線,在鏡下復位的難度較大,只適合選擇關節面塌陷及骨折塊分離不明顯的那部分,并且術中附加從外到內的冠狀位固定,否則不能有效固定骨折塊。故關節鏡下手術需嚴格把握適應癥,以免造成術中復位困難后被動轉為切開復位所帶來的難堪。

              小結

              關節鏡下治療跟骨骨折具有可視、微創、減少術后并發癥、縮短住院時間等優勢,但也有局限性,需嚴格把握適應癥和熟悉跟骨及周圍的解剖,以及不斷提高我們自身的關節鏡技術,才能取得良好的治療效果。

              參考文獻

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