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一場(chǎng)全國范圍的醫?；疬`法違規問(wèn)題專(zhuān)項整治即將開(kāi)始。

醫?；疬`法違規問(wèn)題專(zhuān)項整治開(kāi)始

4月16日晚，國家醫保局官網(wǎng)下發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展醫?；疬`法違規問(wèn)題專(zhuān)項整治工作的通知》。

圖源：國家醫保局

該文件由國家醫保局、最高法、最高檢、公安部、財政部、國家衛健委六部門(mén)聯(lián)合印發(fā)，宣布全國范圍新一輪醫?；疬`法違規問(wèn)題專(zhuān)項整治啟動(dòng)。

根據六部門(mén)的部署要求，督促定點(diǎn)醫藥機構對標問(wèn)題清單，全面排查自2021年5月1日以來(lái)所有醫療服務(wù)行為及醫療服務(wù)費用并立行立改，需于2024年5月完成；聚焦工作重點(diǎn)，開(kāi)展聯(lián)合整治，于2024年11月完成。

無(wú)疑，這個(gè)節奏還是非?？斓?，從文件下發(fā)起一直到接下來(lái)大半年時(shí)間，都將是整治的高峰期！

全面嚴查六大領(lǐng)域！聚焦這些耗材、行為

4月8日，國家醫保局等六部門(mén)已經(jīng)聯(lián)合召開(kāi)2024年全國醫?；疬`法違規問(wèn)題專(zhuān)項整治工作會(huì )議，部署2024年重點(diǎn)工作。

今年的整治焦點(diǎn)指向何處呢？《通知》顯示，此次專(zhuān)項整治將重點(diǎn)圍繞以下三個(gè)方面：

 一是聚焦虛假診療、虛假購藥、倒賣(mài)醫保藥品等欺詐騙保違法犯罪行為，開(kāi)展嚴厲打擊。

二是聚焦醫?；鹗褂媒痤~大、存在異常變化的重點(diǎn)藥品耗材，動(dòng)態(tài)監測基金使用情況，重點(diǎn)查處欺詐騙保行為。

 三是聚焦骨科、血透、心內、檢查、檢驗、康復理療等重點(diǎn)領(lǐng)域，全面開(kāi)展自查自糾，持續推進(jìn)問(wèn)題整改。

并明確國家飛行檢查、省級飛行檢查、市級交叉檢查都要將上述六個(gè)領(lǐng)域作為檢查重點(diǎn)。同時(shí)國家醫保局還將制定下發(fā)骨科、血透、心內、檢查、檢驗、康復理療等重點(diǎn)領(lǐng)域問(wèn)題清單，督促定點(diǎn)醫藥機構對照開(kāi)展自查自糾。

同時(shí)，國家醫保局在《2024年醫?；疬`法違規問(wèn)題專(zhuān)項整治工作方案》政策解讀中透露，針對丁苯酞、司美格魯肽等下發(fā)疑點(diǎn)線(xiàn)索，查處一批超量開(kāi)藥、超范圍用藥、倒賣(mài)醫保藥品行為。

2023年，國家醫保局、最高檢、公安部、財政部、國家衛健委聯(lián)合印發(fā)《2023年醫保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專(zhuān)項整治工作方案》，人血白蛋白、貝伐珠單抗、安宮牛黃丸、通心絡(luò )片（膠囊）等120個(gè)醫保結算費用排名靠前的藥品、耗材都作為重點(diǎn)對象被納入監管范圍。

醫?；鹗褂媒痤~大、存在異常變化的重點(diǎn)藥品耗材依然是2024年醫?；鸨O管的工作重點(diǎn)。

腐敗問(wèn)題“探照燈”已經(jīng)點(diǎn)亮，大數據監管防線(xiàn)正在建成

參與部門(mén)方面，從最初僅國家衛健委、公安部聯(lián)合，到23年增加最高檢、財政部，2024年又新邀請了最高人民法院加入，聯(lián)動(dòng)方式也全面升級。

今年的通知中明確表示：持續健全與檢察機關(guān)、公安部門(mén)的數據共享、線(xiàn)索互移、聯(lián)查聯(lián)辦機制，同步提升刑事打擊和行政查處效能，推動(dòng)行政執法與刑事司法雙向銜接。聯(lián)合財政部門(mén)查驗醫療收費電子票據，合力落實(shí)舉報獎勵制度。與衛生健康部門(mén)建立線(xiàn)索移送機制，對涉及的醫療規范問(wèn)題等，從前端加大監管力度。

國家醫保局等六部門(mén)在專(zhuān)項整治中將分工協(xié)作、各司其職，比如，財政部門(mén)負責根據職責對醫?；鹗褂霉芾砬闆r實(shí)施監督并協(xié)助查驗醫療收費電子票據等工作。

進(jìn)入2024年第二季度，腐敗問(wèn)題“探照燈”已經(jīng)點(diǎn)亮。

虛假用藥、虛構病歷、虛設檢驗、虛記耗材、違反規定收費、串換項目收費、過(guò)度診療、套餐式打包多收費；門(mén)診虛開(kāi)處方、藥店空刷醫?？ㄌ兹♂t?；?、將保健品等串換為醫保藥品；騙取生育津貼、隱瞞工傷騙取醫?；?、冒用已故人員參保身份騙保等行為被點(diǎn)名。

騙保手段迭代升級的同時(shí)，醫?；鸨O管方式也不斷進(jìn)化——從人工抽單式現場(chǎng)審查、群眾舉報到智能審核、智能監控、大數據監管等現代信息技術(shù)手段綜合應用，監管精準性、實(shí)效性整體提升。

僅2023年一年，通過(guò)事中審核，醫保拒付23.24億元。

2024年，國家醫保局將繼續運用各類(lèi)大數據模型篩查分析可疑數據線(xiàn)索，并強化醫院端事前提醒、經(jīng)辦端事中審核、行政端事后監管，構筑全流程、全領(lǐng)域、全鏈條的大數據監管防線(xiàn)，持續提升基金監管風(fēng)險識別和查處能力。

特別是在公安、檢察機關(guān)和法院全鏈條打通之下，意味著(zhù)今年騙保案件尤其是重大騙保案件的處理速度很快，形成強烈威懾。

回顧2023年，瞄準醫?；疬`法違規問(wèn)題，32690名違法違規人員被處理，6220名犯罪嫌疑人被抓獲，隨著(zhù)《關(guān)于辦理醫保騙保刑事案件若干問(wèn)題的指導意見(jiàn)》的出臺，欺詐騙保犯罪行為將被嚴厲打擊。

種種信號似乎都在預示著(zhù)，今年的醫?；鹫位顒?dòng)的速度、力度和深度將是前所未有的！

來(lái) 源 | 華醫網(wǎng)綜合整理

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