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今天我與大家分享一下我對最近發(fā)布的特發(fā)性膀胱過(guò)度活動(dòng)癥（OAB）診斷和治療指南的一些心得。這份指南由美國泌尿學(xué)會(huì )（AUA）和女性泌尿學(xué)會(huì )（SUFU）聯(lián)合發(fā)布，旨在幫助我們這些第一線(xiàn)的臨床醫生更好地為OAB患者提供評估和治療服務(wù)（圖1）_[1]。在泌尿外科工作多年，我想結合一些實(shí)際案例，和大家探討這些新建議在我們日常臨床實(shí)踐中的應用與解讀。

圖1 [1]

一、特發(fā)性膀胱過(guò)度活動(dòng)癥的定義與影響

特發(fā)性膀胱過(guò)度活動(dòng)癥是一種臨床上常見(jiàn)但常被忽視的疾病，其典型表現為尿急，通常伴隨尿頻和夜尿癥，可能伴有或不伴有尿急性尿失禁（UUI）。與其他泌尿系統疾病不同的是，OAB的定義本身并不依賴(lài)于尿動(dòng)力學(xué)檢查結果，而是基于患者的主觀(guān)癥狀_[1]。因此，我們在臨床中對患者的主訴要格外關(guān)注。記得幾年前我遇到過(guò)一位年近六十的女性患者，她一直忍受著(zhù)頻繁的尿急和夜間頻繁起床排尿的痛苦，卻誤以為這是年紀大了的正?，F象。直到她因為夜間摔倒來(lái)就診，我們才發(fā)現她的主要問(wèn)題其實(shí)是未被診斷的特發(fā)性膀胱過(guò)度活動(dòng)癥。

指南中指出，特發(fā)性膀胱過(guò)度活動(dòng)癥對患者的生活質(zhì)量有很大影響，許多患者因為癥狀羞于啟齒或對癥狀缺乏正確的認知，而在癥狀發(fā)生多年后才會(huì )選擇就診_[1]。正因為如此，作為醫生，我們應當加強對OAB的識別和早期干預，以改善患者的生活質(zhì)量。

二、評估與診斷

此次指南在特發(fā)性膀胱過(guò)度活動(dòng)癥的評估方面進(jìn)行了重要更新，強調了靈活和個(gè)體化的診斷策略[1]。特發(fā)性膀胱過(guò)度活動(dòng)癥的初步評估包括詳細的病史采集、體格檢查和尿液分析，以排除可能的感染和其他潛在的病理情況。對于那些癥狀明確，但不便前往醫院的患者，指南也提到可以通過(guò)遠程醫療進(jìn)行初步評估。這讓我想起一位住在偏遠地區的患者，她在疫情期間無(wú)法來(lái)到診所，通過(guò)在線(xiàn)問(wèn)診和當地化驗所的協(xié)助，我們成功完成了對她OAB的初步診斷，并開(kāi)始了針對性的治療。這種遠程醫療的方式在某些特定情況下確實(shí)能為患者提供便利，但同時(shí)也對我們提出了更高的診斷和溝通要求。

對于疑似OAB患者，排尿后殘余尿量（PVR）的測量是評估是否存在膀胱排空不全的重要手段，尤其是當患者伴有排空障礙或長(cháng)期糖尿病史時(shí)。值得注意的是，本次指南取消了對常規尿動(dòng)力學(xué)檢查的建議，強調常規情況下并非必要，僅在診斷不明確或有其他復雜癥狀時(shí)才考慮進(jìn)行_[1]。這在我們的臨床實(shí)踐中尤為重要，避免不必要的檢查既可以減少患者的經(jīng)濟負擔，也可以避免不必要的心理壓力。

三、治療選擇

特發(fā)性膀胱過(guò)度活動(dòng)癥的治療在此次指南中出現了顯著(zhù)更新，尤其是對治療順序的靈活處理。特發(fā)性膀胱過(guò)度活動(dòng)癥的治療不再局限于傳統的“逐步治療”模式，而是強調根據患者的需求和偏好選擇最佳治療方案[1]。具體治療手段可以大致分為非侵入性療法、藥物治療、微創(chuàng )治療以及侵入性手術(shù)。

1. 非侵入性治療

非侵入性療法是特發(fā)性膀胱過(guò)度活動(dòng)癥治療的基礎，包括行為療法、骨盆底肌肉訓練和電刺激療法等。行為療法如定時(shí)排尿和控制飲水量等看似簡(jiǎn)單，但在患者積極配合的情況下，往往能取得非常好的效果。我曾有一位患者，通過(guò)每晚減少液體攝入和在白天設定定時(shí)排尿的方式，成功減少了夜間起床次數，從而改善了睡眠質(zhì)量。骨盆底肌肉訓練也是一種有效的非藥物治療手段，尤其適用于女性患者，幫助她們提高尿道括約肌的力量。

2. 藥物治療

藥物治療的選擇也有所調整，更加注重患者的個(gè)體差異。對于癥狀更為明顯或行為療法效果不理想的患者，藥物治療是主要的選擇?？鼓憠A藥和β-3激動(dòng)劑是目前最常用的藥物。這些藥物在減少尿急和尿頻方面具有較好的效果，但需要注意副作用的管理?？鼓憠A藥物可能引起口干、便秘等問(wèn)題，尤其對于有認知障礙風(fēng)險的老年患者，使用時(shí)需特別謹慎。指南中也指出，抗膽堿藥物與癡呆風(fēng)險之間可能存在一定聯(lián)系_[1]，因此在選擇藥物時(shí)，我們要根據患者的具體情況與他們進(jìn)行充分溝通。

我印象很深的是一位70歲的男性患者，他因尿頻和尿急在社區醫院服用抗膽堿藥后出現了明顯的口干和認知模糊癥狀，后來(lái)我們給他換用了β-3激動(dòng)劑，癥狀得到了較好的控制，而且沒(méi)有出現明顯的副作用。這一案例提醒我們，藥物的選擇應當結合患者的整體健康狀況，以盡量減少不良反應。

3. 微創(chuàng )治療

對于藥物治療無(wú)效或不能耐受的患者，可以考慮微創(chuàng )治療。此次指南特別強調了微創(chuàng )治療的廣泛應用和可選擇性。骶神經(jīng)調節（SNM）、脛神經(jīng)刺激（PTNS）和膀胱注射肉毒毒素都是有效的微創(chuàng )療法_[1]。其中，膀胱注射肉毒毒素尤其適用于那些對抗膽堿藥和β-3激動(dòng)劑均無(wú)反應的患者。我曾經(jīng)為一位50歲的女性患者進(jìn)行了肉毒毒素注射，她之前嘗試了多種藥物均無(wú)效，注射后癥狀有了顯著(zhù)改善，夜間起床次數從每晚5次減少到1-2次。這種方法雖然有效，但需要與患者討論可能的尿潴留風(fēng)險，并在治療前后監測排尿后殘余尿量。

4. 侵入性治療與導尿

對于所有治療方法均無(wú)效的重癥患者，侵入性手術(shù)如膀胱擴張術(shù)可能是最后的選擇。然而，指南也明確指出，這些手術(shù)適用于極少數病例，且風(fēng)險較高，需要與患者進(jìn)行充分的溝通和討論_[1]。此外，對于那些無(wú)法接受其他治療的患者，長(cháng)期導尿管也是一種選擇，但同樣需要警惕其長(cháng)期使用帶來(lái)的感染和損傷風(fēng)險。記得有一位高齡患者因長(cháng)期臥床，最終選擇了恥骨上導尿管，在隨后的護理中，我們也特別注意導尿管的更換和感染控制。

四、共享決策的重要性

此次指南中，AUA和SUFU特別強調了“共享決策”的理念，這也是一個(gè)顯著(zhù)的更新，即醫生與患者共同參與，依據患者的價(jià)值觀(guān)和偏好來(lái)選擇最合適的治療方案_[1]。OAB的治療涉及多種選擇，且每種方案都有其獨特的風(fēng)險和收益，這就要求我們不僅是醫學(xué)知識的傳授者，更是患者的支持者和合作者。這讓我想起我曾與一位中年男性患者共同探討治療方案的情況，他非常關(guān)注藥物可能對日常工作表現的影響，因此我們最終選擇了行為療法結合PTNS，這樣既能控制癥狀，又不影響他的工作效率。

共享決策不僅能提高患者對治療的依從性，也能讓患者對治療的效果有更合理的預期，從而減少治療中的不滿(mǎn)和焦慮。這也是我在臨床工作中深刻體會(huì )到的：當患者感受到他們的選擇和意見(jiàn)被尊重，他們對治療的接受度和配合度往往會(huì )顯著(zhù)提高。

五、總結

總的來(lái)說(shuō)，這份新發(fā)布的指南為特發(fā)性膀胱過(guò)度活動(dòng)癥的診斷和治療提供了一個(gè)更加靈活、以患者為中心的框架。它打破了以往“逐步治療”的傳統模式，強調根據患者的需求和偏好選擇最佳治療方案，這無(wú)疑讓我們的治療更加個(gè)體化和人性化。在臨床實(shí)踐中，我們要做的不僅是按照指南來(lái)治療，更重要的是與患者溝通，了解他們的真實(shí)需求和顧慮，幫助他們找到最合適的解決方案。

參考文獻：

[1] Cameron AP, Chung DE, Dielubanza EJ, et al. The AUA/SUFU Guideline on the Diagnosis and Treatment of Idiopathic Overactive Bladder. J Urol. 2024;212(1):11-20. doi:10.1097/JU.0000000000003985