負壓吸引下輸尿管軟鏡與經(jīng)皮腎鏡的選擇策略
2025-11-10 15:34
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來源：愛愛醫(yī)
作者：譚國斌
責任編輯：點滴管
[導讀] 在泌尿系結石的微創(chuàng)治療領域，對于直徑大于2cm的上尿路結石，傳統(tǒng)觀念一直將經(jīng)皮腎鏡取石術（PCNL）視為一線術式。這一推薦得到了美國泌尿外科學會（AUA）和歐洲泌尿外科學會（EAU）指南的支持，主要基于其大通道帶來的高效碎石與清石能力。然而，隨著輸尿管軟鏡技術的飛速發(fā)展，尤其是負壓吸引輔助技術的引入，逆行性腎內(nèi)手術（RIRS）在處理較大結石方面展現(xiàn)出越來越強的競爭力。
在泌尿系結石的微創(chuàng)治療領域，對于直徑大于2cm的上尿路結石，傳統(tǒng)觀念一直將經(jīng)皮腎鏡取石術（PCNL）視為一線術式。這一推薦得到了美國泌尿外科學會（AUA）和歐洲泌尿外科學會（EAU）指南的支持，主要基于其大通道帶來的高效碎石與清石能力。然而，隨著輸尿管軟鏡技術的飛速發(fā)展，尤其是負壓吸引輔助技術的引入，逆行性腎內(nèi)手術（RIRS）在處理較大結石方面展現(xiàn)出越來越強的競爭力。近期發(fā)表于《International Journal of Surgery》的一項系統(tǒng)評價與Meta分析（Zhaoxin Ying等，2025）[1]為我們提供了強有力的循證依據(jù)，深入解讀該研究不僅有助于更新臨床認知，更能指導個體化治療策略的制定。
本研究通過嚴格遵循PRISMA聲明，納入了截至2024年7月發(fā)表的10項研究共1259例患者，比較了負壓吸引輔助RIRS（NPAA-RIRS）與傳統(tǒng)PCNL在治療>2cm上尿路結石中的安全性和有效性。結果揭示了一個重要結論：兩種術式最終結石清除率相當，但各自具有顯著不同的優(yōu)勢譜系——這正是本文分享的核心價值所在。它不再簡單地回答“哪種更好”，而是引導我們思考“哪種更適合特定患者”。
一、手術效率與即時清石：PCNL的傳統(tǒng)優(yōu)勢依然存在
從手術時間來看，Meta分析結果顯示PCNL組平均操作時間更短（WMD=0.68小時，P=0.003）[1]。這一差異源于解剖路徑的本質區(qū)別：PCNL建立的經(jīng)皮通道（通常18–24Fr）直接通向集合系統(tǒng)，碎石后殘渣可通過沖洗或鉗夾快速排出，路徑短、阻力?。欢鳵IRS需經(jīng)尿道、膀胱、輸尿管，再至腎盂腎盞，路徑長且曲折，即使使用負壓吸引裝置，碎石粉末的引流效率仍受限于輸尿管鞘（UAS）的直徑（通常為12–14Fr）及灌注流速。當結石位于下盞且腎盂漏斗部角度（IPA）較小、長度較長時，軟鏡難以充分抵達，進一步延長手術時間。
與此一致的是，初始結石清除率（術后第一天影像評估）PCNL也顯著高于NPAA-RIRS（RR=0.87，P<0.001）[1]，且二次手術需求更低（RR=2.51，P<0.001）[1]。這意味著PCNL能在單次手術中更徹底地清除結石，尤其適合那些希望盡快解決問題、避免多次麻醉的患者。因此，在面對體積巨大、分布廣泛或鑄型結石時，PCNL憑借其強大的即時清石能力，依然是不可替代的高效選擇。
二、安全性與創(chuàng)傷控制：NPAA-RIRS展現(xiàn)顯著優(yōu)勢
盡管PCNL在效率上占優(yōu)，但NPAA-RIRS在安全性方面的表現(xiàn)令人印象深刻。研究顯示，NPAA-RIRS組術后血紅蛋白下降幅度顯著小于PCNL組（WMD=-1.31 g/dL，P<0.001）[1]，輸血率更是大幅降低（RR=0.15，P=0.002）[1]。這一結果并不意外，因為PCNL需要經(jīng)皮膚穿刺并擴張建立腎實質通道，必然造成一定程度的組織損傷和血管撕裂風險，而出血是其最常見并發(fā)癥之一。相比之下，RIRS通過自然腔道進入，不涉及腎實質穿刺，從根本上減少了出血源。
更重要的是，NPAA-RIRS組的總體并發(fā)癥發(fā)生率和Clavien-Dindo I-II級并發(fā)癥率均顯著低于PCNL組（RR=0.52 vs 0.51，P均<0.001）[1]。這些輕中度并發(fā)癥包括發(fā)熱、疼痛、惡心嘔吐和輕微感染等。負壓吸引技術在此發(fā)揮了關鍵作用：它能主動吸除術中產(chǎn)生的血液、膿液和碎石粉末，保持視野清晰，減少異物殘留引發(fā)炎癥的風險；持續(xù)的負壓引流有效降低了腎盂內(nèi)壓，防止高壓灌注導致的腎盂靜脈/淋巴返流，從而顯著降低菌血癥和術后發(fā)熱、膿毒血癥的發(fā)生率。文獻支持表明，負壓吸引可將腎盂壓力維持在安全范圍（如<10 cmH?O），這是傳統(tǒng)開放式灌注無法實現(xiàn)的。
值得一提的是，兩組在嚴重并發(fā)癥（Clavien-Dindo III-IV級）和干預性栓塞率上無統(tǒng)計學差異（P=0.316和P=0.11）[1]，說明在經(jīng)驗豐富的中心，PCNL的嚴重并發(fā)癥已得到有效控制。但NPAA-RIRS在減輕整體并發(fā)癥負擔上的優(yōu)勢，使其在老年、合并心肺疾病、凝血功能障礙或正在服用抗凝藥物的高?；颊咧懈呶Α?/span>
三、最終療效相當：多階段治療的合理性得到驗證
最具臨床意義的發(fā)現(xiàn)是，盡管初始清除率有差距，但兩組的最終結石清除率（SFR）并無統(tǒng)計學差異（RR=0.98，P=0.740）[1]。這意味著，通過分期手術（如先行部分碎石+雙J管置入，二期再行清石）、術后體外沖擊波碎石（ESWL）輔助或依靠自然排石，NPAA-RIRS同樣可以達到與PCNL媲美的長期效果。
這一結果極大地提升了RIRS在復雜結石治療中的地位。它提示我們，不應因初次手術未能完全取凈結石而否定RIRS的價值。相反，應將其視為一種“分步走”的策略：首次手術以解除梗阻、緩解癥狀、縮小結石負荷為主，待輸尿管條件改善后再進行徹底清除。這種策略雖然增加了手術次數(shù)，但每次手術的創(chuàng)傷和風險更可控，尤其適用于解剖結構復雜、預計單次PCNL風險較高的病例。
四、臨床決策：從“二選一”到“精準匹配”
本文最大的臨床價值在于推動治療模式從“一刀切”向個體化精準醫(yī)療轉變。我們不再僅憑結石大小決定術式，而應綜合評估以下因素：
首先考慮患者因素：對于年輕、體質好、追求一次性解決的患者，PCNL可能是首選；而對于高齡、有出血傾向、肥胖（BMI>30kg/m2）或合并多種基礎疾病的患者，NPAA-RIRS的安全性優(yōu)勢更為突出。本研究中He Qun Chen等[2]的研究即專門探討了肥胖患者中兩者的效果，提示RIRS在特定人群中更具優(yōu)勢。
其次是結石特征：結石位置至關重要。位于腎盂、上中盞的結石，兩種術式均可良好到達；但若結石主要位于下盞且IPA<45°，則PCNL的直線入路更具優(yōu)勢。結石成分（如胱氨酸、草酸鈣一水合物硬度高）可能影響碎石效率，而感染性結石則更需關注術中感染控制，此時負壓吸引的優(yōu)勢凸顯。
最后是醫(yī)療機構條件與術者經(jīng)驗：PCNL的學習曲線較長，要求術者精通穿刺、擴管和三維解剖定位；而RIRS則依賴對軟鏡操控的熟練度和激光碎石技巧。一個成熟的團隊應同時掌握兩種技術，根據(jù)實際情況靈活選擇，甚至開展“雜交手術”（如mini-PCNL聯(lián)合RIRS）。
五、技術演進與未來展望
本研究也反映了當前技術發(fā)展的趨勢。負壓吸引并非簡單的附加功能，而是改變了RIRS的手術范式。新型可彎曲末端負壓鞘（如FV-UAS）不僅能被動彎曲通過輸尿管，還能主動調整方向，提高對靶盞的可達性。結合一次性數(shù)字軟鏡、AI導航和機器人輔助系統(tǒng)（如文中引用的跨國遠程機器人手術案例），未來的RIRS將更加精準、高效和安全。
本研究也暴露出一些局限：納入研究均來自中國，可能存在地域偏倚；隨機對照試驗（RCT）比例不高；各中心在激光參數(shù)、灌注流量、負壓設定等方面存在差異，增加了異質性。這也提醒我們在解讀結果時需結合本地實踐，并期待更多高質量、多中心的前瞻性研究來進一步驗證。
六、結語：為何我們需要分享這篇文獻？
作為泌尿外科醫(yī)生，我們每天都在面對復雜的結石病例，做出最優(yōu)的治療決策。這篇Meta分析的價值不僅在于提供了最新的證據(jù)匯總，更在于它打破了“大結石=必須PCNL”的思維定式，強調了微創(chuàng)與高效的平衡。它告訴我們：沒有絕對最好的術式，只有最適合患者的方案。
分享這篇文章的結果，是為了促進同行間的交流與反思，推動臨床實踐的優(yōu)化。它鼓勵我們在術前進行更全面的評估，在醫(yī)患溝通中提供更客觀的信息，并在手術室中保持技術多樣性。最終目標是讓每一位患者都能在最小創(chuàng)傷的前提下，獲得最佳的治療效果。這正是現(xiàn)代泌尿外科發(fā)展的方向，也是我們不斷學習與分享的意義所在。
參考文獻：
[1] Ying Z, Ming S, Yang R, et al. Comparison of safety and efficacy of negative pressure aspiration assisted retrograde intrarenal surgery and traditional percutaneous nephrolithotomy in the treatment of upper urinary tract stones larger than 2 cm: a systematic review and meta-analysis. Int J Surg. 2025;111(5):3613-3628. Published 2025 May 1.
[2] Chen HQ, Chen ZY, Zeng F, et al. Comparative study of the treatment of 20-30 mm renal stones with miniaturized percutaneous nephrolithotomy and flexible ureterorenoscopy in obese patients. World J Urol. 2018;36(8):1309-1314.
本研究通過嚴格遵循PRISMA聲明，納入了截至2024年7月發(fā)表的10項研究共1259例患者，比較了負壓吸引輔助RIRS（NPAA-RIRS）與傳統(tǒng)PCNL在治療>2cm上尿路結石中的安全性和有效性。結果揭示了一個重要結論：兩種術式最終結石清除率相當，但各自具有顯著不同的優(yōu)勢譜系——這正是本文分享的核心價值所在。它不再簡單地回答“哪種更好”，而是引導我們思考“哪種更適合特定患者”。
一、手術效率與即時清石：PCNL的傳統(tǒng)優(yōu)勢依然存在
從手術時間來看，Meta分析結果顯示PCNL組平均操作時間更短（WMD=0.68小時，P=0.003）[1]。這一差異源于解剖路徑的本質區(qū)別：PCNL建立的經(jīng)皮通道（通常18–24Fr）直接通向集合系統(tǒng)，碎石后殘渣可通過沖洗或鉗夾快速排出，路徑短、阻力?。欢鳵IRS需經(jīng)尿道、膀胱、輸尿管，再至腎盂腎盞，路徑長且曲折，即使使用負壓吸引裝置，碎石粉末的引流效率仍受限于輸尿管鞘（UAS）的直徑（通常為12–14Fr）及灌注流速。當結石位于下盞且腎盂漏斗部角度（IPA）較小、長度較長時，軟鏡難以充分抵達，進一步延長手術時間。
與此一致的是，初始結石清除率（術后第一天影像評估）PCNL也顯著高于NPAA-RIRS（RR=0.87，P<0.001）[1]，且二次手術需求更低（RR=2.51，P<0.001）[1]。這意味著PCNL能在單次手術中更徹底地清除結石，尤其適合那些希望盡快解決問題、避免多次麻醉的患者。因此，在面對體積巨大、分布廣泛或鑄型結石時，PCNL憑借其強大的即時清石能力，依然是不可替代的高效選擇。
二、安全性與創(chuàng)傷控制：NPAA-RIRS展現(xiàn)顯著優(yōu)勢
盡管PCNL在效率上占優(yōu)，但NPAA-RIRS在安全性方面的表現(xiàn)令人印象深刻。研究顯示，NPAA-RIRS組術后血紅蛋白下降幅度顯著小于PCNL組（WMD=-1.31 g/dL，P<0.001）[1]，輸血率更是大幅降低（RR=0.15，P=0.002）[1]。這一結果并不意外，因為PCNL需要經(jīng)皮膚穿刺并擴張建立腎實質通道，必然造成一定程度的組織損傷和血管撕裂風險，而出血是其最常見并發(fā)癥之一。相比之下，RIRS通過自然腔道進入，不涉及腎實質穿刺，從根本上減少了出血源。
更重要的是，NPAA-RIRS組的總體并發(fā)癥發(fā)生率和Clavien-Dindo I-II級并發(fā)癥率均顯著低于PCNL組（RR=0.52 vs 0.51，P均<0.001）[1]。這些輕中度并發(fā)癥包括發(fā)熱、疼痛、惡心嘔吐和輕微感染等。負壓吸引技術在此發(fā)揮了關鍵作用：它能主動吸除術中產(chǎn)生的血液、膿液和碎石粉末，保持視野清晰，減少異物殘留引發(fā)炎癥的風險；持續(xù)的負壓引流有效降低了腎盂內(nèi)壓，防止高壓灌注導致的腎盂靜脈/淋巴返流，從而顯著降低菌血癥和術后發(fā)熱、膿毒血癥的發(fā)生率。文獻支持表明，負壓吸引可將腎盂壓力維持在安全范圍（如<10 cmH?O），這是傳統(tǒng)開放式灌注無法實現(xiàn)的。
值得一提的是，兩組在嚴重并發(fā)癥（Clavien-Dindo III-IV級）和干預性栓塞率上無統(tǒng)計學差異（P=0.316和P=0.11）[1]，說明在經(jīng)驗豐富的中心，PCNL的嚴重并發(fā)癥已得到有效控制。但NPAA-RIRS在減輕整體并發(fā)癥負擔上的優(yōu)勢，使其在老年、合并心肺疾病、凝血功能障礙或正在服用抗凝藥物的高?；颊咧懈呶Α?/span>
三、最終療效相當：多階段治療的合理性得到驗證
最具臨床意義的發(fā)現(xiàn)是，盡管初始清除率有差距，但兩組的最終結石清除率（SFR）并無統(tǒng)計學差異（RR=0.98，P=0.740）[1]。這意味著，通過分期手術（如先行部分碎石+雙J管置入，二期再行清石）、術后體外沖擊波碎石（ESWL）輔助或依靠自然排石，NPAA-RIRS同樣可以達到與PCNL媲美的長期效果。
這一結果極大地提升了RIRS在復雜結石治療中的地位。它提示我們，不應因初次手術未能完全取凈結石而否定RIRS的價值。相反，應將其視為一種“分步走”的策略：首次手術以解除梗阻、緩解癥狀、縮小結石負荷為主，待輸尿管條件改善后再進行徹底清除。這種策略雖然增加了手術次數(shù)，但每次手術的創(chuàng)傷和風險更可控，尤其適用于解剖結構復雜、預計單次PCNL風險較高的病例。
四、臨床決策：從“二選一”到“精準匹配”
本文最大的臨床價值在于推動治療模式從“一刀切”向個體化精準醫(yī)療轉變。我們不再僅憑結石大小決定術式，而應綜合評估以下因素：
首先考慮患者因素：對于年輕、體質好、追求一次性解決的患者，PCNL可能是首選；而對于高齡、有出血傾向、肥胖（BMI>30kg/m2）或合并多種基礎疾病的患者，NPAA-RIRS的安全性優(yōu)勢更為突出。本研究中He Qun Chen等[2]的研究即專門探討了肥胖患者中兩者的效果，提示RIRS在特定人群中更具優(yōu)勢。
其次是結石特征：結石位置至關重要。位于腎盂、上中盞的結石，兩種術式均可良好到達；但若結石主要位于下盞且IPA<45°，則PCNL的直線入路更具優(yōu)勢。結石成分（如胱氨酸、草酸鈣一水合物硬度高）可能影響碎石效率，而感染性結石則更需關注術中感染控制，此時負壓吸引的優(yōu)勢凸顯。
最后是醫(yī)療機構條件與術者經(jīng)驗：PCNL的學習曲線較長，要求術者精通穿刺、擴管和三維解剖定位；而RIRS則依賴對軟鏡操控的熟練度和激光碎石技巧。一個成熟的團隊應同時掌握兩種技術，根據(jù)實際情況靈活選擇，甚至開展“雜交手術”（如mini-PCNL聯(lián)合RIRS）。
五、技術演進與未來展望
本研究也反映了當前技術發(fā)展的趨勢。負壓吸引并非簡單的附加功能，而是改變了RIRS的手術范式。新型可彎曲末端負壓鞘（如FV-UAS）不僅能被動彎曲通過輸尿管，還能主動調整方向，提高對靶盞的可達性。結合一次性數(shù)字軟鏡、AI導航和機器人輔助系統(tǒng)（如文中引用的跨國遠程機器人手術案例），未來的RIRS將更加精準、高效和安全。
本研究也暴露出一些局限：納入研究均來自中國，可能存在地域偏倚；隨機對照試驗（RCT）比例不高；各中心在激光參數(shù)、灌注流量、負壓設定等方面存在差異，增加了異質性。這也提醒我們在解讀結果時需結合本地實踐，并期待更多高質量、多中心的前瞻性研究來進一步驗證。
六、結語：為何我們需要分享這篇文獻？
作為泌尿外科醫(yī)生，我們每天都在面對復雜的結石病例，做出最優(yōu)的治療決策。這篇Meta分析的價值不僅在于提供了最新的證據(jù)匯總，更在于它打破了“大結石=必須PCNL”的思維定式，強調了微創(chuàng)與高效的平衡。它告訴我們：沒有絕對最好的術式，只有最適合患者的方案。
分享這篇文章的結果，是為了促進同行間的交流與反思，推動臨床實踐的優(yōu)化。它鼓勵我們在術前進行更全面的評估，在醫(yī)患溝通中提供更客觀的信息，并在手術室中保持技術多樣性。最終目標是讓每一位患者都能在最小創(chuàng)傷的前提下，獲得最佳的治療效果。這正是現(xiàn)代泌尿外科發(fā)展的方向，也是我們不斷學習與分享的意義所在。
參考文獻：
[1] Ying Z, Ming S, Yang R, et al. Comparison of safety and efficacy of negative pressure aspiration assisted retrograde intrarenal surgery and traditional percutaneous nephrolithotomy in the treatment of upper urinary tract stones larger than 2 cm: a systematic review and meta-analysis. Int J Surg. 2025;111(5):3613-3628. Published 2025 May 1.
[2] Chen HQ, Chen ZY, Zeng F, et al. Comparative study of the treatment of 20-30 mm renal stones with miniaturized percutaneous nephrolithotomy and flexible ureterorenoscopy in obese patients. World J Urol. 2018;36(8):1309-1314.
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